安惠旒 祁兴敏 王瑞

血液净化中心的老年维持性透析患者不断增加，提高老年患者在透析期间的护理质量，提高老年透析患者的生存质量、延长老年透析患者生命的重要保证，越来越多受到人们的重视。血液透析(HD)是尿毒症患者赖以长期存活的治疗手段之一[1]。随着年龄增长老年人静脉血管内壁因失去弹性，静脉血流缓慢，尤其是接受透析的老年人，不同的回血方式容易对患者产生循环系统的影响，从而加重患者的病情，出现透析操作并发症，影响患者的生存质量及透析效果，从而缩短患者的生存率。血液透析护理技术是一项专科性强，操作复杂的护理技术。治疗期间各项技术环节的规范化操作是保障患者安全的必要条件，如护理人员操作不当，可直接或间接对患者造成伤害[2]。HD回血操作并发症有心血管功能异常、空气栓塞、感染、透析残血、动静脉内瘘血栓、凝血及血栓形成、出血、针刺伤[3]。HD结束后回血操作是最基本的护理操作，回血操作将体外循环的血液回输患者体内的过程，回血操作过程中停泵是不可避免的，血泵停转是造成体外循环凝血的重要原因。改进式回血法能明显缩短停泵时间，降低体外循环瞬间凝血的危险性，尤其是对于老年人无肝素透析患者是临床值得推广的一种回血方法。HD是治疗终末期肾病的主要方法，研究显示老年HD患者逐年增加[4]。 随着医学科技的发展，HD具有一定的安全性，但透析期间会发生较严重的凝血，往往需要使用肝素等抗凝药物进行治疗[5]。 而对于有严重出血倾向的患者，需要进行无肝素HD，这极大的增加了血栓形成等并发症的发生风险，特别是对于老年患者[6]。 因此，改进式 HD回血操作过程和技术，缩短停泵时间是减少凝血发生的主要方法，近年来有研究显示改进式回血可以缩短停泵时间并降低凝血的发生， 但尚无关于其在老年患者中的应用的研究极少[7]。因此本文使用前瞻性研究方法，探究改进式回血与密闭式双向回血法对老年 HD患者血液循环系统的影响。为临床更好的进行无肝素 HD提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月至2019年5月进行无肝素HD治疗的老年患者90例作为研究对象，其中男49例，女41例；年龄60～84岁。将患者随机法分为研究组和对照组，每组45例。对照组中，男25例，女20例；平均年龄(69.64±3.21)岁；慢性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病9例，痛风性肾病8例，狼疮性肾病6例， 其他2例；平均透析时间(11.45±4.67)个月。观察组中，男24例，女21例；平均年龄(70.57±3.10)岁；慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病10例，痛风性肾病7例，狼疮性肾病5例， 其他1例；平均透析时间(12.15±4.56)个月。2组的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥60岁；②合并动性出血，包括消化道出血、尿路感染出血、多囊肾囊内出血、手术前后等，需要进行无肝素HD[8]；③资料完整；④签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①不符合接受无肝素透析标准的患者；②合并严重血液血疾病；③合并严重营养不良。

1.3 治疗方法 2组患者均进行常规的HD，所有流程按照血液净化标准操作规程进行[9]，所有患者的血管通路为自体动静脉内瘘。透析机为费森尤斯血液透析机(德国)，透析器型号B-16H，透析血流量为200～250 ml/min。 所有患者规律透析，3次/周，4 h/次。在 HD结束后进入回血流程，对照组采用密闭式双向回血法，调节血泵至100 ml/min， 先夹紧动脉管路和动脉穿刺针处的夹子，使用0.9%的氯化钠溶液冲洗动脉管内残留血液，关闭血泵，使动脉管中血液回流至体内，启动血泵调节至100 ml/min，逐次冲洗管路和透析器中血液，关闭透析通道、停血泵。研究组使用改进式回血法，回血时，夹子夹闭内瘘穿刺针和血路管的动脉夹子，将血泵前的补液管与0.9%的氯化钠溶液连接，开启血泵(100 ml/min)的流速使血液回输患者体内， 使用已经提前备好的10 ml 0.9%的氯化钠溶液将动脉穿刺针内的血液冲入血管内，而后拔出动脉穿刺针加压包扎。其余步骤和对照组方法相同。

1.4 观察指标 (1)心率和平均动脉压： 分别在回血前和回血后检测每位患者的心率和平均动脉压； (2)回血操作指标比较：记录回血后回输0.9%氯化钠溶液的量以及停泵时间； (3)凝血状况： 评价每位患者的滤器凝血状况，0级： 未出现凝血状况；Ⅰ级滤器或动静脉小壶中出现少量纤维凝血；Ⅱ级： 透析器约有50%的纤维出现凝血，并且壶中出现血块；Ⅲ级： 透析通路出现严重阻塞，甚至导致提前下机；(4)凝血功能指标：分别在用药前和用药后10 d抽取静脉血5 ml，送至我院检验科检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。

2 结果

2.1 2组回血操作指标比较 研究组的停泵时间和回输0.9%氯化钠溶液体积均显著小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组回血操作指标比较

2.2 2组凝血情况比较 研究组的凝血发生情况较对照组轻(P<0.05)。见表2。

表2 2组凝血情况比较 n=45,例

2.3 2组心率和平均动脉压比较 回血前2组患者的心率和平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)，回血后均显著升高(P<0.05)，并且研究组心率和平均动脉显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组凝血功能指标比较 回血前2组患者的凝血功能指标差异无统计学意义(P>0.05)，回血后PT明显降低而FIB明显升高，其中研究组PT明显高于对照组而FIB明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组心率和平均动脉压比较

表4 2组凝血功能指标比较

3 讨论

肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者的肾小球滤过作用异常，会引起机体的代谢产物和毒物大量累及，引起机体的酸碱平衡破坏， 严重影响患者的生活质量和生命[10]。研究显示我国接受临床 HD治疗的老年患者超过所有 HD患者的50%，老年患者各项身体指标不稳定，更容易出现凝血情况[11]。

停泵在无肝素透析的回血过程中难以避免，此时血液的黏度急剧升高，大大地提高凝血风险[12]。对于无肝素透析最大的并发症是体外循环凝血，而血泵停止是造成体外循环凝血的重要原因之一[13]。回输0.9%氯化钠溶液量的减少可以避免因超滤量过大对下次透析治疗的影响，且有助于减轻透析器凝血程度，从而适当放宽患者透析间期液体的控制，提高患者的生活舒适度[6]。而通过改进式回输血液操作方式和过程是减少凝血的有效方法。本次研究显示研究组的凝血发生情况较对照组轻，此外停泵时间显著短于对照组。常规的密闭式双向回流法需要停泵40～60 s，在停泵期间大量的血细胞进入机体并促进凝血， 因此，减少停泵时间是减少凝血的重点[14]。 改进式回血法仅夹紧闭内瘘针和血路管的动脉，可通过连接0.9%氯化钠溶液启动管泵回流，会大大缩短关泵时间[15]。 徐武敏等[16]的研究也显示改进式回血法可以减少关泵时间，并减少凝血的发生。 过往的研究也显示在回流时夹紧单侧动脉管路可以减少凝血的发生[17]。

此外，为进一步探究改进式回血法对老年HD患者的影响，我们对其他指标以及凝血血功能指标进行了检测。 结果显示研究组的回输0.9%氯化钠溶液体积均显著小于对照组，并且，回血前2组患者的心率和平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)，回血后均升高，并且研究组心率和平均动脉较对照组低。 此外，回血前2组患者的凝血功能指标差异无统计学意义(P>0.05)，回血后 PT显著降低而 FIB显著升高，其中研究组 PT明显高于对照组而 FIB明显低于对照组。 体液控制也是 HD的重点，超滤量的提高会增加体外循环的凝血风险，而本次研究中使用血泵冲洗管道，可减少回输0.9%氯化钠溶液的量，进一步减少凝血风险[18]。总之，改进式回血法可明显的减少关泵时间和回输0.9%氯化钠溶液的量，从而控制了凝血风险。 此外，本次研究还显示改进式回血法对心率和动脉压力的影响。 刘永红等[19]的研究也显示减少0.9%氯化钠溶液的回输可以有效的控制心率和动脉压力的提高，这一方面由于减少0.9%氯化钠溶液的回输量对老年患者血容量的影响小，并且减少凝血的发生，也有利于稳定老年患者心率和血压。患者的 PT降低 FIB的升高提示患者的凝血风险增加，而本次的研究结果也进一步的显示了改进式回血法可影响凝血功能指标， 减少凝血的发生[20]。

使用密闭式回血法因停泵时间较长，增加了患者凝血的机会。密闭式回血回输0.9%氯化钠溶液量增加，对于老年人来说，本身透析的老年人心功能不全，回输过多0.9%氯化钠溶液进入体内，将会增加患者的心脏负荷而影响心血管功能。另外，密闭式回血法回血时间较改进式回血法回血时间长，老年透析患者由于躺的时间比较长，容易产生烦躁、易怒情绪，以致影响患者不能很好地配合治疗。故对于老年无肝素透析患者此不建议采用密闭式回血法。

改进式回血法其也有不足之处：操作时置管动脉端口在空气中暴露，增加了医源性感染的几率，为此，需要护理人员在操作时严格执行手卫生规范和无菌技术操作，本研究在严格执行无菌操作的基础上未出现因方法上的差别引起的感染。回血过程中注意静脉推注0.9%氯化钠溶液回输动脉针中的血液时，速度不宜过快，以5～6 s推完为宜，动脉针可以待血液回输结束和静脉针一起拔除[7]。

改良进式回血法可降低老年无肝素透析患者凝血率，另外此方法操作简单方便、安全有效，可单人操作，减少回输0.9%氯化钠溶液量和残余血量，无特殊禁忌，适用于各种状态回血治疗的患者，尤其是对有凝血风险的老年人，减少了因凝血导致患者血液丢失。