河北经贸大学公共管理学院 白雅婷 张晓亮

国务院发布的《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中提出医院的诊疗要下降基层，并且提出要改善服务能力、降低收费的标准、提高报销的比例等一系列措施，并要求在城市的医疗服务体系中进行采用。十八大上也提出了对医疗资源的分配问题，提出了构建分级诊疗这一制度对医疗资源进行合理的分配。党的十九大报告中又再一次提出要将分级诊疗服务体系纳入今后规划目标，建立普通医院和基层医疗服务机构分工协作、衔接互补、上下联动的医疗卫生服务体系。

1 研究目的及意义

1.1 研究目的

分级诊疗在我国的实施情况并不理想，上下级衔接效率低下，基层医疗资源不足，医疗保险制度有待完善，整体的运行效率较低。基于S省分级诊疗现状的客观条件，客观分析影响S省分级诊疗的因素，从而提出对策和建议。

1.2 研究意义

本文通过研究S省分级诊疗的研究现状，分析分级诊疗中的问题，得出相应的对策，从而为政府更快地推进和更好完善分级诊疗提供客观的理论基础。此研究通过对S省分级诊疗现状进行分析与研究，发现分级诊疗政策实施中的问题，并找出了解决问题的办法，具有很强的实践意义。

2 国内外研究综述

2.1 英国

英国是著名的以政府为主导的医疗国家，实施的是National Health Service（简称NHS）体系，并且这一制度是从1968年施行，距今已有51年，虽然经历过无数次变革，但依旧是免费且福利相对优厚的医疗保险类型，并且实行的是全科医生制度。

2.2 美国

美国主要是以市场为主导的医疗制度，并且分为以下两类，第一类为家庭医生，常见病、慢性病的诊治以及定期的检查主要是家庭医生负责，与居民互相信任；另一类是医院，重大疾病以及疑难杂症主要由医院负责。医疗保险制度分为公共医疗保险和私人医疗保险。公共医疗保险制度主要包括老年和残障健康保险、医疗补助、儿童健康保险项目及其他保险。

3 S省分级诊疗政策执行现状

3.1 S省医疗资源分级配置现状

（1）S省的卫生机构配置。S省各类医疗卫生机构数从2014年的78895个增长到2017年的80912个，增长率为2.56%。其中医院由1341家增加到1846家，增长率为37.66%，基层医疗卫生机构从75623个增加到78207个，增长率为3.42%。具体见表1。

对2014～2017年医院与基层医疗卫生机构S省卫生机构数量的增长率进行逐步分析，结果显示：医院数量同比增长率高于15.06%，增长率从15.06%到14.09%。但基层医疗卫生机构增长率从-0.08%增加到2.9%。

（2）S省床位数分级配置情况

2014～2017 年，S省床位数由32.29万张增长到39.5万张，增长率为22.32%。其中医院床位数由23.69万张增长到29.95万张，增长率为26.42%。基层医疗卫生机构床位数由7.31万张增长到8.16万张，增长率为11.62%。由图可知医院床位数量增长迅速，但基层医疗机构却增长缓慢。具体见表2。

表2 2014～2017年S省卫生机构床位配置变化情况（单位：万）

由此可知：医院床位数量的增长率一直在稳定增长，在2017年甚至超过10.6%，但是医院床位数量的增长速度在2015年稍微放缓后2016年又开始快速增长；基层医疗卫生机构床位数在年出现缓慢增长趋势，2016年增长速度才略微增加。

3.2 双向转诊情况

2017年末，S省三级甲等医院对双向转诊政策的实施效率较低，虽然推出了分级诊疗这一政策，但下级向三甲医院以及上级医院转诊的人数远远多于上级向基层医疗机构转诊的人数。并且各级医院之间没有建立完善的转诊信息资源系统，信息不能有效共享，造成人员和时间的浪费，也造成了病人的重复就诊，所以S省双向转诊现状不理想。

3.3 新农合情况

在《关于建立分级诊疗制度的实施意见》这个文件中提出在县级内的病人应该先到县级医院看医，如果是大病并且病情严重者可以转到上级医院进行及时就诊。2017年，三甲医院的新农合起付线在1000以上，并且报销的比例在60%左右，报销比例基于地域不同而不同，从而积极配合分级诊疗政策实行，防止小病到大医院看。

4 分级诊疗问题的对策

4.1 基层首诊方面

第一，应该降低家庭医生的签约费用，根据我们的调查和上图反映的客观条件可知，多数人不愿意去基层进行就诊，不相信基层医生的综合素质和卫生医疗机构的客观条件。比如有的患者得了小病，去附近的基层医疗中心，病情不但没有得到缓解，反而复发，从而不得不去大医院进行就诊，致使越来越多的人选择去三甲医院，即使是非常小的病情。

第二，全科医生方面。全科医生在我国极度缺乏，在我国医学领域的重点仍然以某一学科为重点，做到“精”但是不能“广”，全科医生的数量也相对较少，在总体上难以满足要求。除此之外，受到各种因素的影响，很少医生可以去基层进行锻炼，基层以及乡镇的医生也需要锻炼，提升医生个人的素质刻不容缓。

4.2 双向转诊层面

第一，医保报销比例问题。一些人认为国家对各个级别医疗机构的报销比例改变的不明显，虽然也有差距，但是差别不大。这样低幅度的调整解决不了根本问题，患者还是选择去大医院进行就诊。所以，应该调整报销比例，这样才会慢慢改善。

第二，三甲医院的门诊业务问题。患者都愿意选择专家、水平高的医院和医生进行就诊，但是三甲医院应该将重心放到急诊和患者住院的问题上。在基层卫生院的挂号有医保卡的为1元，没有医保卡的9元。而三甲医院挂号费也不过十几元，差距不大，致使大部分患者选择到三甲及大医院就诊。所以应该取消三甲医院的门诊业务，使更多的患者到基层医疗机构看病。

4.3 其他因素

第一，政策的推广和宣传不到位。据调查，在分级诊疗政策实行之后仍然有近乎40%的人没有听说过，还有一小部分是对政策的不满意。居民的就医习惯是影响分级诊疗政策实行的重要因素。所以，政府应该加大对这个政策的宣传和推广力度，从而在思想上影响居民的就医习惯。

第二，家庭医生签约服务宣传不到位。很多患者对这项签约服务了解甚少，甚至好多根本不了解。居民受传统思想的影响，认为有病就应该去医院看医生，因此，应该加大对这项签约服务的宣传力度，让更多的人都可以了解，去尽量尝试。

第三，完善基本药物目录。据调查，医院和基层卫生医疗机构药物数量及其种类差别巨大，由于存在的很多差异，很多患者选择回到大医院进行药物的配置。

第四，完善相应政策，由于各种原因，基层医疗机构的医生盲目的向患者推荐向上级转诊，即使是小病或是不能确认的疾病，没有统一的标准和准则，从而导致政策实施的效果不理想。