李洪涛，魏心然，孙晓伟,张学志

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040; 3.江西宜春学院医学院，江西 宜春 336000)

腰椎间盘突出症(Lumbar intervertebral disc herniation，LDH)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。随着现代社会的发展、人们工作压力增大，工作方式的改变，不良的坐姿及工作习惯使腰椎间盘突出症(LDH)的发病率逐年上升，且平均发病年龄逐年提前，呈低龄趋势。在中国，18～20岁的青年中有21%曾经出现过腰背部疼痛的现象[1]。LDH的治疗可以分为保守治疗和手术治疗，手术治疗对患者造成的创伤较大，且患者接受度较低，故临床上使用保守治疗方法多于手术治疗。西医保守治疗大多以止痛卧床休息为主，很难治疗和控制LDH病情进展。近年来的研究表明,中医药方法进行保守治疗对于LDH的治疗获得了显著的效果，能有效的改善患者腰部功能[2]。

脊痛消胶囊为我院应用多年的院内制剂，治疗腰椎间盘突出症临床效果显著，能明显改善患者麻木疼痛和功能受限等症状，且不良反应少。本研究通过临床观察其疗效及其对血清中IL-1β、IL-6和TNF-α因子的影响，探索其治疗机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择黑龙江中医药大学附属第一医院门诊和住院LDH患者60例，采用随机数表法随机分为治疗组和对照组，两组患者一般情况无统计学意义(P>0.05)，具体情况见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1)腰痛；2)下肢放射痛；3)直腿抬高试验阳性；4)腰部活动受限；5)肌力减退或肢体麻木；6)CT或MRI检查提示有腰椎间盘突出。1～5项具备其中2项加上第6项即可确诊[3]。

1.3 纳入标准

1)符合诊断标准；2)无手术指征；3)患者及其家属知情同意，并签署同意书。

1.4 排除标准

1)合并心脑血管疾病和肝、肾功能不全等严重疾病及精神疾病者；2)妊娠期或哺乳期的妇女；3)曾进行过LDH手术者；4)存在严重的LDH并发症或有手术指征需要手术者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

口服脊痛消胶囊(黑龙江中医药大学附属第一医院院内制剂，黑药制字Z20100379)，8粒/次，每日3次，30 d为1个疗程。

1.5.2 对照组

口服根痛平颗粒(北京汉典制药有限公司，国药准字Z20013049)治疗，1袋/次，每日2次，30 d为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛程度

采用视觉模拟评分法(VAS)[4]，分值为0～10分，分数越高疼痛程度越剧烈，0分无痛，10分剧痛。

1.6.2 腰部功能

采用日本骨科协会评估治疗分数(JOA)[5]，0～29分，分数越低功能障碍越明显。

1.6.3 血清中IL-1β、IL-6、TNF-α因子的测定

分别于治疗前后嘱患者空腹,抽取静脉血，用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清中IL-1β、IL-6和TNF-α因子的含量。采用晶美生物工程(深圳)有限公司所生产的试剂盒，操作过程严格按照说明书进行。

1.7 疗效判断标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[6]。显效：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高实验≥70°，恢复正常工作与生活;有效：腰部活动及功能基本恢复正常，偶有腰腿疼痛及酸胀不适感，不影响日常生活及工作;无效：治疗前后症状无明显改善。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组总有效率(93.33%)明显高于对照组(70%)(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后VAS评分较治疗前有明显降低，有统计学意义(P<0.01)，治疗组评分明显低于对照组，有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS评分比较分)

注：与对照组治疗前比较，aP>0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.01；与本组治疗前比较，cP<0.01。

2.3 两组治疗前后JOA评分比较

两组治疗前JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后较治疗前JOA评分明显降低，有统计学意义(P<0.01)，治疗组评分明显低于对照组，有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后JOA评分比较分)

注：与对照组治疗前比较，aP>0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.01；与本组治疗前比较，cP<0.01。

2.4 两组治疗前后血清中IL-1β、IL-6、TNF-α含量比较

由表5、表6、表7可见，两组治疗前IL-1β、IL-6、TNF-α含量差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后较治疗前IL-1β、IL-6和TNF-α含量有明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表5 两组治疗前后血清中IL-1β含量比较

注：与对照组治疗前比较，aP>0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.01；与本组治疗前比较，cP<0.01。

表6 两组治疗前后血清中IL-6含量比较

注：与对照组治疗前比较，aP>0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.01；与治疗前比较，cP<0.01。

表7 两组治疗前后血清中TNF-α含量比较

注：与对照组治疗前比较，aP>0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.01；与本组治疗前比较，cP<0.01。

3 讨论

腰椎间盘突出症属于“腰痹病”范畴。其病因包括先天禀赋不足，或劳役过度，或年老久病体虚，致肝肾不足，不能荣养腰部肌肉、经脉和关节，故不荣则痛。《诸病源候论》曰：“腰者，谓卒然伤损于腰而致痛也，此由损血搏于背脊所为。”跌、扑、扭、挫，损伤经脉，脉络痹阻，气血运行不畅，故不通则痛；《太平惠民和剂局方》曰：“肾经不足，风冷乘之，腰痛如折，引背膂仰俯不利。”感受风、寒、湿等外邪亦为本病病因。综上所述，本病主要为肝肾亏虚、气滞血瘀、感受外邪。而上述病因最终都将导致经络受损、血气瘀滞[7]。因此，临床应治以活血化瘀、通经止痛之法。

腰椎间盘突出症的发病机制尚未完全明确，公认的说法有机械力学学说、基因控制学说以及免疫炎症学说[8]。其中，免疫炎症学说认为，LDH患者腰腿疼痛主要是由椎间盘组织周围出现的炎症反应及突出破裂的椎间盘压迫或刺激神经导致的神经炎症所引起的[9]。研究表明，LDH患者血清中IL-1、IL-6等炎症因子高于正常人，且含量与突出程度呈正比，故LDH的发病可能与炎症因子相关[10]。其原理可能是炎症组织释放的蛋白酶可以降解椎间盘基质中的蛋白多糖，从而引起椎间盘突出变性。此外，IL-1可以促进间盘组织产生前列腺素E2(PGE2)，PGE2可引起神经水肿且提高机体对疼痛的敏感性，从而导致患者腰、腿疼痛加重。部分患者的椎间盘的突出或膨出在影像学中表现不明显，但疼痛较重，可能与炎症有关。

白细胞介素(interleukin，IL)是通过影响基质金属蛋白酶(MMPs)及抑制MMPs中的蛋白多糖合成而作用于椎间盘。Doita M等[11]在手术摘除的椎间盘中发现了IL-1、IL-6与TNF-α，且认为其与LDH发病的严重程度相关。IL-1通过控制促炎症因子损伤间盘组织而对LDH产生作用，主要控制方式为释放受损的细胞。研究表明，IL-1可以干扰椎间盘基质的合成从而使椎间盘退变加速，并且刺激单核细胞分泌碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，间接影响新生血管形成，加速间盘的纤维化。IL-1β可诱导IL-1α、IL-6、TNF-α、PGE2等的生成，致痛率远高于IL-1α，是影响LDH的重要因素。IL-6是重要的炎症介质，可以聚集炎症因子，降低基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)的活性并抑制其合成。TIMP-1的减少会引起椎间盘基质内蛋白相关生物的改变，使纤维环变薄且失去弹性，削弱其对髓核的约束作用，导致LDH的发生。另外，TIMP-1的减少会引起基质金属蛋白酶-13(MMP-13)的升高。研究表明[12-13], MMP-13在退变椎间盘中的阳性率明显高于正常椎间盘，故MMP-13的升高可能与椎间盘的退变有关。

肿瘤细胞因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)在椎间盘中出现的原因尚不明确，但椎间盘受到的外力损伤可能是诱使其出现的原因。TNF-α通过促进炎症因子的释放，促进破骨细胞增殖，导致软骨细胞凋亡，从而引起椎间盘退变[14]。研究表明[15]，TNF-α还具有神经毒性，可以通过损伤神经纤维改变神经传导，导致LDH患者神经性疼痛的发生。同时，TNF-α自身可以增加血管通透性，使髓核中的血管破裂，而髓核中的TNF-α随之进入外周血中。故临床中对外周血TNF-α的含量测定可以反映LDH的病情变化。

本研究选取60例LDH患者，随机分为治疗组及对照组，分别给予脊痛消胶囊和根痛平颗粒治疗。结果表明，治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为70%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组患者VAS评分明显低于对照组、JOA评分均明显高于对照组，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，由此说明脊痛消胶囊对LDH有较好的治疗效果，可以减轻LDH患者腰部疼痛，改善其腰部功能。治疗组血清中IL-1β、IL-6、TNF-α水平相对于对照组有明显下调(P<0.01)。由此可见，脊痛消胶囊比根痛平颗粒能更好地下调LDH患者血清中的炎症因子，具有减轻患者痛苦、恢复腰部功能的作用。

本研究采用黑龙江中医药大学附属第一医院院内制剂脊痛消胶囊。脊痛消胶囊主要由当归、泽泻、川芎、泽兰、白芍、防己、杜仲、黄芪、地龙、延胡索、三棱、五灵脂、莪术和车前子组成。方中重用黄芪等药以补气升阳, 气为血之帅，以助血行；川芎、当归活血化瘀, 通经活络；车前子、泽泻等药兼利水湿, 消除水肿；五灵脂、元胡等缓急止痛[16]。诸药配伍,共奏清热利尿、活血化瘀通经、祛风止痛之效。此外，娄宏君等[17]发现，脊痛消胶囊降低炎症因子的机制可能是通过当归、黄芪等活血化瘀的功能，拮抗单核巨噬系统，从而控制炎症发展，减轻患者痛苦，延缓病程。

综上可见，脊痛消胶囊治疗LDH临床效果显著，可以明显改善患者症状，恢复腰部功能，且作用机制可能与其调节血清中IL-1β、IL-6和TNF-α的含量、减轻炎症反应有关。