黄豆豆,郭 斌,程怀志,刘艳瑞,王海臣,张婷婷,孔令杉

(哈尔滨医科大学大庆校区人文社会科学系，黑龙江 大庆 163319，huangdoudou850@126.com)

健康公平和卫生服务公平是世界各国卫生政策的目标之一，想要达成此目标不仅取决于卫生资源投入的总体水平、配置效率以及卫生机构的管理效能，而且更关键的是居民对卫生服务的有效利用[1-2]。卫生服务利用不公平会导致低收入人群在有卫生服务需要时因经济因素而无法享受到所需的卫生资源，从而无法改善低收入人群的健康状况[3]。因此，在健康中国背景下，本研究通过非线性回归模型的间接标化法测算黑龙江省老年人实际利用、需要预期利用、需要标化后利用以及集中指数(Concentration Index,CI)，比较不同经济收入的老年人群门诊和住院服务利用的公平性，为卫生管理者和政策制定者等有关部门提供一定的数据支持和参考依据。

1 资料与方法

1.1 对象

资料来源于第五次国家卫生服务调查(黑龙江省)数据，选取资料中的60周岁以上(即1953年8月以前出生的)老年人为研究对象，共计2636人。

1.2 调查内容

基本情况包括老年人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、日常活动是否受限、自评健康状况、慢性病以及参加基本医疗保险情况等。关键指标：老年人的两周就诊率及年住院率。

1.3 抽样方法与质量控制

调查样本采用多阶段分层整群随机抽样的方法，遵循经济有效的抽样原则。以城市为例，由于城市各区域内的社会经济和卫生状况往往有很大差异，所以调查的基本抽样单位为街道，以保证所调查样本的代表性。抽取30个街道，每个街道分别抽2个居委会，每个居委会随机抽33户(考虑到失访或拒绝调查，每个居委会多抽3～5户作为备选户)。经过专业的培训后，调查人员入户进行面对面调查。详细阐述本次调查的目的及意义，获得被调查对象的知情同意后发放调查问卷，并及时对问卷进行审核、校对和编码。

1.4 统计分析方法

采用Epidata3.0软件录用数据，用Stata13.0进行数据统计分析，在线性回归的框架下，对诸如年龄、性别、日常活动是否受限、自评健康状况和慢性病等需要变量进行间接标化，真实反映老年人卫生服务利用的分布和需要标化后利用的分布[4]。本研究中，所有的P值均表示双侧概率，检验水准α定为0.05。

2 结果

2.1 老年人卫生服务利用分布情况

黑龙江省老年人卫生服务利用5分位组的分布情况见表1。结果发现，最低收入组老年人门诊服务实际利用水平(0.199)最高，而最高收入组老年人门诊服务实际利用水平(0.156)最低。门诊服务实际利用与需要预期利用比较发现，不同经济收入组的老年人实际利用与需要预期利用之间存在一定差异，最低收入组、较低收入组以及中等收入组实际利用均低于预期，其他组分布趋于均衡，反映低收入组老年人群门诊服务利用相对不足。需要标化后，不同经济收入组的老年人门诊服务利用差异加大，最低收入组和较低收入组老年人门诊服务利用远远小于其他组，最高收入组是最低收入组的1.30倍。

表1 2013年黑龙江省老年人实际发生、需要预期和标化后的服务利用分布

老年人群的住院服务实际利用呈阶梯状变化，即最低收入组老年人住院服务实际利用水平最低，而最高收入组的实际利用最高。住院服务实际利用与需要预期利用比较发现，不同经济收入组的老年人实际利用与需要预期利用差异仍然较大，最高收入组和较高收入组老年人群的实际利用(0.220和0.181)远远高于需要预期(0.138和0.147)，而最低收入组和较低收入组老年人群的实际利用(0.098和0.130)却明显小于需要预期(0.175和0.165)，中间组趋于均衡，反映低收入组老年人群住院服务利用不足，而高收入组老年人群住院服务利用过度。需要标化后，不同经济收入组的老年人住院服务利用差异进一步加大，最低收入组老年人住院服务利用远远小于其他组，最高收入组是最低收入组的3.01倍。

2.2 老年人卫生服务利用集中指数

2013年黑龙江省老年人卫生服务利用的集中指数见表2。需要标化后，老年人卫生服务利用的集中指数均小幅增加，表明在相同的卫生服务需要下，卫生服务利用不公平程度加深。老年人门诊服务利用和住院服务利用的集中指数分别为0.067和0.210，反映住院服务利用的不公平程度高于门诊服务利用。结果显示，老年人实际住院服务利用的集中指数为正值，门诊服务利用和住院服务利用的需要预期集中指数为负值，标化后的集中指数为正值，其回归结果具有统计学意义(P<0.05),表明低收入老年人群较高收入老年人群具有更高程度的卫生服务需要。老年人门诊服务实际利用的集中指数为负值(P>0.05)，其回归结果无统计学意义，表明各收入组老年人门诊服务利用在各收入组之间基本一致。

表2 2013年黑龙江省老年人卫生服务利用的集中指数

注：*P<0.05；**P<0.01。

2.3 老年人卫生服务利用集中曲线

黑龙江省老年人门诊服务利用的集中曲线见图1。结果显示，门诊服务实际利用和需要预期利用的集中曲线均位于公平线上方，反映低收入老年人群利用了更多的卫生服务。其中，老年人门诊服务实际利用几乎与公平线重合，其公平性较好。需要标化后，门诊服务利用的集中曲线位于公平性的下方，表明在各组老年人群健康状况相同时，高收入老年人群对门诊服务的利用量仍明显大于低收入老年人群，未能达到“相同需要获得相同服务利用”的水平公平。

黑龙江省老年人住院服务利用的集中曲线见图2。住院服务需要预期利用的集中曲线位于公平线的上方，反映低收入老年人群利用了更多的住院服务。需要预期利用的集中曲线十分接近公平线，表明根据老年人性别、年龄、自评健康状况等需要变量预测得出的住院服务利用在不同经济收入水平的老年人之间差异不大，即住院服务实际利用的不公平的主要原因并非是健康因素。住院服务的实际利用和需要标化后利用均位于公平线的下方，反映了高收入老年人群利用了更多的住院服务。标化后住院服务利用集中曲线与绝对公平线之间的面积小幅增加，表明老年人住院服务利用不公平程度进一步加大，即在相同卫生服务需要的前提下，高收入老年人群更有可能利用住院服务。

图1 黑龙江省老年人门诊服务利用集中曲线

图2 黑龙江省老年人住院服务利用集中曲线

3 讨论

3.1 老年人卫生服务利用存在不公平，门诊服务利用的公平性较好

老年人门诊服务和住院服务实际利用的集中指数分别为-0.040和0.164，需要标化后的集中指数分别为0.067和0.210,反映不同经济收入水平的老年人门诊服务利用和住院服务利用均存在一定程度的不公平。结果显示，住院服务利用的集中指数大于门诊服务利用，即不同经济收入水平下的老年人门诊服务利用公平性要好于住院服务，意味着门诊服务利用相对公平。与国内外学者研究一致[5-6]，可能与中国大力发展基层卫生服务有一定关系[7]，以基层卫生服务机构为主的初级卫生保健的推行在一定程度上促进了老年人门诊服务利用，而且，相对于住院服务来说，门诊服务的治疗费用比较低廉、无需家人长期陪护。

3.2 不同收入组的老年人卫生服务利用公平性差异较大

无论是门诊服务还是住院服务，不同经济收入组的老年人卫生服务利用公平性差异较大。尤其在需要标化后，不同经济收入组的老年人门诊服务和住院服务利用差异进一步加大，最低收入组老年人卫生服务利用远远小于其他组，如门诊服务利用最高收入组是最低收入组的1.30倍，住院服务利用最高收入组是最低收入组的3.01倍。老年人门诊服务利用和住院服务利用需要标化后的集中指数都是正值，其回归结果均有统计学意义(P<0.05),表明低收入老年人较高收入老年人具有更高程度的卫生服务需要。反映低收入老年人普遍存在卫生服务利用不足，而高收入老年人却较多地利用卫生服务资源。

3.3 老年人卫生服务利用不公平主要受社会经济因素的影响

有学者研究表明需要标化后，社会经济因素引起的卫生服务利用不公平加剧[8]，本研究结果与之类似，表明在控制卫生服务需要变量后，不同经济收入水平的老年人卫生服务利用仍然存在不公平，且不公平程度加深，尤其是住院服务利用，即老年人卫生服务利用受需要变量的影响较小。

4 建议

4.1 完善老年人群医疗卫生服务体系，提高卫生服务质量和可及性

人口老龄化程度的持续加剧，高龄和失能老年人数量持续增加，给老年健康服务带来了严峻挑战。目前我国尚未建立起适应老年人健康需求的综合性、连续性的服务体系。对此，应继续推动基层医疗机构服务老年人的功能建设，积极开展老年人护理、医疗、康复和家庭病床等服务，提供低廉优质的基层医疗卫生服务。同时举办健康教育指导、义诊等公益活动，为中高龄老年人提供免费挂号、就医服务等绿色通道，并为行动不便的老年人提供一定的上门指导服务[9]。

4.2 健全基本医疗保障制度，进一步提高保障水平

研究表明，在缓解个人医疗卫生费用负担中社会医疗保险制度起到至关重要的作用，既能使那些无支付能力或支付能力较弱的人可以及时获得所需的卫生服务，又能有效的分担人们因患病而造成的疾病经济风险[10]。应鼓励发展与基本医疗保险相衔接的老年商业健康保险，使其成为基本医疗保险的有力补充。提高住院报销比例，扩大报销的范围，适当降低住院准入门槛，以减轻老年人就医造成的经济压力。

4.3 加大对低收入老年人群的医疗救助力度

老年人身体机能会随着年龄的增长而出现下降的趋势，他们对于医疗服务、康复护理等服务的需求是刚性的。随着社会经济飞跃式发展，总体上我国老年人健康保障制度仍滞后于社会发展和人口老龄化的要求，存在诸多问题，如医疗救助力度有限、政策效率不高、老年人的长期护理费用没有制度性保障，这样会导致低收入老年人群减少卫生服务利用甚至是无法实现卫生服务利用，因此，应加大医疗救助力度，在完善我国养老保险体系的基础上，对享受低保和特困补助的老年人进行医疗救助，将低收入家庭的老年人纳入重特大疾病医疗救助范围[9]。