何敏兰 陈银娟 杨红玉 胡运红

统计显示[1]，我国每年新增脑卒中病例约240万，死亡约110万，多发于40岁以上男性群体，其中缺血性脑卒中发病率偏高，其发病率为60%～70%[2]。临床治疗脑卒中以溶栓治疗为主，但因其有着严格的时间窗要求，溶栓率相对偏低，缺血性脑卒中发病2 h内静脉溶栓比不足10%，整体溶栓率为2%～3%，故脑卒中临床疗效差且致残率偏高[3]。我国脑卒中发病率位居全球首位、致残率高达80%，严重影响患者生活质量[4]，需加强院外康复指导。社区家庭签约服务能增强“医院-社区-家庭”3者关联性，为患者提供链条式服务与更为专业的诊疗设备、康复指导，提升患者的自我管理能力，促进患者院外恢复[5]。本研究探讨应用社区家庭签约服务对脑卒中康复期患者功能恢复及自我感受负担的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年7月至2018年12月收治的脑卒中患者192例，随机将其分成对照组95例和观察组97例，纳入标准：经本社区卫生服务中心及上级医疗机构确诊为脑卒中；已完成院内治疗，且病情稳定；无其他心脑血管疾病；同意参与研究，且医护依从性良好。排除标准：伴有其他慢性疾病；存在严重认知功能障碍；严重心肺功能不全。对照组中男64例，女31例；年龄45～72岁；病程3～25个月；功能障碍：上肢功能障碍34例，下肢功能障碍31例，吞咽障碍30例。观察组中男60例，女37例；年龄45～72岁；病程3～28个月；功能障碍：上肢功能障碍34例，下肢功能障碍31例，吞咽障碍32例。两组患者性别、年龄、病程及功能障碍比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组进行常规随访，护理人员通过电话随访、上门随访了解院外康复状况，对其饮食、用药、常规肢体训练、常规吞咽训练指导，并提出康复建议。观察组给予社区家庭签约服务，具体方法如下：

1.2.1 成立社区家庭签约服务团队 组建社区家庭签约服务小组，组员包括全科医师1名、康复诊疗师1名、护士2名、社区工作人员1名，其中全科医师负责测定各项体征指标，如血糖、血压等；康复诊疗师负责开展康复训练，如上肢智能等速训练、低频电刺激治疗等；护士及社区工作人员负责开展评估调查、健康教育等。构建“全科团队-居委-家庭”三联互动体系，创建互动交流微信群，以便于社区家庭签约服务团队了解状况，为患者及家属咨询搭建平台，有助于开展健康行为线上指导，强化家属监管力度。

1.2.2 社区家庭签约服务 家庭签约服务团队对脑卒中康复期家庭实施评估，包括家庭成员知识水平、生活习惯等；借助现有社区卫生信息平台开展健康教育，对饮食、用药、常规训练活动进行指导；随机选取家庭成员为脑卒中康复期家庭监督员，监督生活习惯、用药情况，并向服务团队及时反馈信息；家庭签约服务团队根据具体情况确定康复护理服务内容，具体如下：

1.2.2.1 同伴互助康复教育 组建同伴互助教育(PAL)小组，组员包括10名脑卒中康复签约人员、50例脑卒中康复期患者，护理人员向康复签约人说明PAL康复教育开展流程，包括线上教育、线下交流。(1)线上教育。基于微信平台创建PAL康复教育群，引导康复人员、康复期患者(或家属)进入微信群，由康复签约队员确定线上交流主题，并按“介绍—讨论—总结”流程开展线上语音或视频交流，所涉主题有康复饮食、康复训练、用药行为等，每周1次，每次20～30 min[6]。(2)线下交流。护理人员每月组织1次线下交流活动，由康复现场演示肌力耐力强化训练、步态平衡调节、吞咽功能训练项目，每名康复签约队员负责10例康复期患者，并指导康复期自行练习，纠正其操作，结合自身经历说明康复训练有效性，增强其康复信心，每次20 min。

1.2.2.2 上肢智能等速训练 由康复诊疗师指导开展上肢智能等速训练，选用傅里叶M2上肢等速训练器，该仪器包括3种训练模式，分别为等速训练、助力训练、抗阻训练，能实现对肢体关节、肌群的有效锻炼，康复诊疗师根据状况确定训练模式，并指导患者开展训练，包括等速上推、等速下拉等训练操作，每次20 min，每周训练5次，并根据肢体功能恢复状况调整训练频次[7]。

1.2.2.3 低频电刺激治疗 康复诊疗师借助Neauroscrean Plus肌电诱发电位仪对脑卒中实施低频电刺激治疗，治疗参数：频率为3，5 Hz，波宽为0.2 ms，带通滤波为2～10 kHz。引导取俯卧位，选取双侧臀上神经、坐骨神经、股二头肌、胫神经、股后神经等，粘贴电极，并基于3，5 Hz两频率实施刺激，每次2～4 min，稳定电位；而后，引导取仰卧位，选取股神经、缝匠肌、长收肌、上下部隐神经等，基于3，5 Hz两频率实施刺激，每次2～4 min，稳定电位，每天1次，连续治疗2周[8]。

1.2.2.4 吞咽肌群刺激训练 (1)酸刺激康复训练。康复诊疗师根据人体24 h生理节律确定刺激时间点，并参照Hormel健康实验室提供配方配制刺激酸液，包括新鲜柠檬汁10 ml、维生素C粉、酸梅粉100 g、常温清水40 ml，将以上物质混合拌匀，得到糊状酸性刺激液。由家属负责日常酸刺激康复训练，指导患者取仰卧位，向前微倾头部，并于膝下、肩颈部垫放软枕，指导张嘴，家属借助棉签蘸取少量酸性液，将其涂抹于腭舌弓、翼突下颌缝中央，待产生吞咽反应后，再行下次操作，如出现不适，则休息片刻，每天3次，每次8～10组，刺激时间分别为8∶00，15∶00，20∶00，直至吞咽功能恢复正常[9]。(2)肌电生物反馈训练。康复诊疗师借助5951型神经肌肉刺激理疗仪开展肌电生物反馈训练，选取舌骨下区正中线两侧、颏舌骨肌肌腹，基于医用酒精擦拭所选位置并粘贴电极，调节仪器为AC模式，频率为30～80 Hz，波宽为300 μs，脉冲比率为300 μs，刺激电流为0～20 mA。指导用力吞咽，并根据肌电信号确定刺激时机，当纵坐标达到目标值，则予以4 s电刺激，而后放松10 s，再行下次干预，每周3次，每次4～6组[10]。

1.3 评价指标 (1)功能恢复。护理人员选用改良Rankin量表(MRS)评价功能恢复状况，量表根据功能表现(肢体功能、吞咽功能等)将其分为6级，分别为无症状、有症状、无明显障碍、轻度障碍、中度障碍、重度障碍，对应分值为0～5分，评分越高，则功能恢复状况越差，评估时间分别为干预3，6，9个月后。(2)自我感受负担。干预3个月后，选用自我感受负担量表(SPBS)评价自我感受负担，量表包括经济负担、身体负担及情感负担3个维度，共10个条目，条目评价选Likert 5级评分法，分值为1～5分，各维度分值分别为10，15，25分，总分50分，评分越高，则自我感受负担越重。

1.4 统计学处理 选用SPSS 20.0统计学软件，计量资料比较采用t检验或重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者功能恢复状况比较(表1)

表1 两组功能恢复状况比较(分，

注：不同时间两组患者功能恢复状况评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异有统计学意义，P<0.05。

2.2 两组自我感受负担表现评分比较(表2)

表2 两组自我感受负担表现评分比较(分，

3 讨 论

脑卒中是因脑血管突发性破裂或阻塞而引起的脑组织损伤[11]，约30%～80%的合并有吞咽功能障碍，约55%～75%的伴有上肢功能障碍[12]。本研究对脑卒中患者应用社区家庭签约服务，成立了社区家庭签约服务团队，严格选拔团队成员，构建了“全科团队-居委-家庭”三联互动体系，并由康复诊疗师、全科医师、护士、康复、家属共同提供康复护理服务，包括PAL康复教育、上肢智能等速训练、低频电刺激治疗、吞咽肌群刺激训练。结果显示，观察组MRS评分明显小于对照组(P<0.05)，选用傅里叶M2上肢等速训练器指导开展训练，包括等速训练、助力训练、抗阻训练，能实现对上肢关节、肌群的有效锻炼，显著增大关节灵活度，促进肌力耐力恢复；借助Neauroscrean Plus肌电诱发电位仪对脑卒中实施低频电刺激治疗，基于对双侧臀上神经、股二头肌、长收肌等部位的刺激作用，能促进下肢肌肉、神经收缩，有助于下肢功能恢复[13]；本研究针对性实施酸刺激康复训练，家属借助酸性物质刺激患者相应肌群或部位，如腭舌弓、翼突下颌缝中央，能改善吞咽功能机制，增强吞咽前感觉神经传导敏感性，有助于缓解吞咽障碍[14]；针对性实施肌电生物反馈训练，借助低频电流对舌、咽及喉部神经实施刺激，能实现神经去极化，可增大神经突触活跃度，有助于舌、咽部肌肉功能恢复，进而缓解吞咽障碍。结果显示，观察组SPBS评分明显小于对照组(P<0.05)，本研究成立社区家庭签约服务团队，严格选拔团队成员，构建三联互动体系，能确保康复服务全面性，可明确各方面需求，予以满足，有助于缓解患者感受负担心理，增强康复信心。护理人员组织开展PAL康复教育，引导康复者开展线上教育，组织线下交流活动，鼓励诉说内心疑惑或顾虑，有助于缓解其情感负担，增强其康复信心。针对性实施上肢智能等速训练、低频电刺激治疗、吞咽肌群刺激训练，可促进患者肢体功能、吞咽功能恢复，有助于缓解其身体负担。

综上所述，社区家庭签约服务在脑卒中康复期中的应用，能促进患者功能恢复，有助于缓解其自我感受负担。