胡晔 刘丽君 苏珍辉 杨细丹 黄琴 王琪

吞咽功能障碍临床表现为张口受限、摄食困难、咀嚼动作不协调、咀嚼力量差、无研磨式咬合、流涎及饮水呛咳等[1-2]，此外口腔至胃部之间的机体组织病变亦会引起吞咽功能障碍，严重影响生长发育[3-4]。目前临床常见的治疗方案为康复训练和手术治疗等，后者多为经长期非手术治疗临床症状无法改善者，对于早期吞咽功能障碍的治疗多以康复训练为主[5-6]。手法按摩等中医方法亦是吞咽功能障碍的有效手段。本研究应用中医手法按摩结合口腔感觉运动训练方法对儿童吞咽功能障碍进行康复治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1月至2018年1月收治的80例吞咽功能障碍患儿作为研究对象，纳入标准：符合吞咽功能障碍相关诊断标准，洼田饮水测试Ⅲ级及以上[7]；年龄2～9岁；经医院伦理委员会审核同意，获得家属许可并签订知情协议书。排除标准[8]：咽喉部畸形或器质性病变；严重心、肝、肾等器官组织功能异常；严重智力低下，不能配合完成本次试验者。采用随机数字表法将80例患者等分为试验组和对照组，试验组中男24例，女16例；平均年龄(5.1±1.6)岁；发育商(78.4±8.2)；脑瘫分型：痉挛型15例，不随意运动型3例，共济失调型6例，肌张力低下型4例，混合型12例。对照组中男23例，女17例；平均年龄(4.9±1.5)岁；发育商(78.9±8.1)；脑瘫分型：痉挛型16例，不随意运动型4例，共济失调型7例，肌张力低下型3例，混合型10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用单独口腔感觉运动训练：由康复师对指定患儿进行全程的训练治疗，进食吞咽前，注意体位摆放、一口量(1 ml)黏稠度、进食姿势，根据年龄和吞咽结果选择空口吞咽，根据摄食能力利用不同食物训练抿唇、吸、舔、吹、咀嚼，如吸管吸、杯子喝、勺子啜吸等，使其对吞咽的体会更加明显。吞咽训练：在食物吞咽后注意观察口腔内有无食物残留，如有食物残留用棉签轻轻擦拭，保护食管不被食物堵塞，此外诱导患儿进行舌部运动，指导舌部向上、下、左、右或旋转，如果无法进行独立运动，可以使用一些器材辅助运动。

1.2.2 试验组 在对照组基础上增加中医手法按摩治疗，患儿取正坐姿，采用中医手法按摩刺激穴位及按腭帆、软腭处，穴位重点选择风池、哑门、金津、玉液、海泉、聚泉等，腭帆、软腭处通过点按A、D、E、K 4个关键点，操作手法视口腔感觉及敏感度而定，口腔高敏感应轻柔按压，不易过强刺激，低敏感应加力点按，原则上以引出咳嗽或吞咽反射为宜；左侧关键点逆时针方向按压，右侧关键点顺时针方向按压，根据实际肌张力和肌力确定治疗方案(较差采用刺激兴奋治疗；较高采用抑制性治疗，使口、唇、舌、下颌、颊部肌肉拉力下降。每天2次，每次30 min，1周连续治疗6 d，4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标 采用日本学者藤岛一郎的吞咽障碍分级量表(10分法)[9-10]定量评价两组干预前及干预12周后的吞咽能力，分10个等级评价，得分为1～10分，得分越低代表吞咽能力越差。结合10级评分法并根据临床症状评价临床治疗效果，显效：提高6～8分，患儿吞咽功能恢复正常，可以进行正常的生活学习；有效：提高3～5分，吞咽功能基本恢复，基本可以进行正常的学习生活；无效：提高1～2分或无变化，吞咽功能没有得到明显改善，无法进行正常学习生活。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组吞咽功能评分比较 干预前两组分级评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预12周后两组评分均较干预前提高，试验组评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 干预前后两组吞咽功能评分比较(分，

2.2 两组不良反应发生与临床治疗效果比较 整个治疗过程中两组均未出现血压波动、喉痉挛及心动过缓等不良反应。干预12周后试验组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床治疗效果比较(例)

3 讨 论

儿童吞咽功能障碍不仅造成进食困难、饮水反呛引起坠积性肺炎、营养缺乏、气道梗阻、窒息等，而且导致构音障碍引起语言发展迟缓[11]。目前临床常见的治疗方案为康复训练和手术治疗等，后者多应用于经长期非手术治疗临床症状无法改善者，对于早期吞咽功能障碍的治疗多以康复训练为主[12-13]。

口腔感觉运动训练是目前吞咽功能障碍的主要康复手段，经有效干预后可提高软腭和咽部的敏感性，改善吞咽过程中神经肌肉活动的反应性，最终提高吞咽反射[5]。临床研究显示[14]，单纯口腔感觉运动训练难以有效改善吞咽状况。中医治疗秉持一种辨证思维来观察诊断，中医手法按摩利用医者手或肢体其他部位按压穴位或其他部位达到治疗的目的[10]。本次研究选取了风池、哑门、金津、玉液、海泉、聚泉等穴位进行按摩，同时按压腭帆、软腭处有效改善了临床症状，结果显示，干预12周后试验组吞咽能力改善更为明显，治疗总有效率明显更高，说明中医手法按摩通过对穴位的反复按压将刺激信号传到大脑皮层，有助于加强大脑皮层功能区之间的协调及代偿作用，促进神经纤维的修复和生长，唤醒和增强神经功能，这不仅有效改善了患儿的咀嚼和摄食能力，而且促进了其语言发育，改善预后[3-4]。

总之，采用中医手法按摩联合口腔感觉运动训练在儿童吞咽功能障碍的临床治疗中具有较好效果，可显著改善患儿吞咽能力。