陈继珍

凶险性前置胎盘(PPP)是妊娠期胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下段附着于宫颈内口的并发症[1-2]，胎盘位置显著低于分娩时胎儿先露位置，高发于妊娠晚期，极易导致孕妇产后发生大出血，严重威胁产妇及胎儿的生命安全。PPP高发于既往有妊娠史、瘢痕子宫孕妇[3-4]，目前临床对PPP致病因素研究尚无统一结论。临床大量研究结果认为[5-6]，胎前检查、紧急预案、充足的术前准备、严密的术后观察及细致的术后护理对降低PPP患者产后大出血发生率、提高对护理质量满意度具有积极意义。本研究探讨PPP患者产后大出血的独立危险因素及护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2017年3月至2019年3月收治的PPP患者200例为研究对象，年龄23～41岁。孕周36～41周。5年内分娩1～3次。新生儿体质量2.6～4.6 kg。诊断符合《妇产科学》第8版的PPP诊断标准[7]。纳入标准：入组产妇符合PPP诊断标准；产妇孕周均满28周；产妇无认知功能障碍及精神病史；产妇依从性较高，对实验内容知情并自愿签署知情同意书。排除标准：低置胎盘产妇；边缘性前置胎盘顺产产妇；非单胎妊娠孕妇；接受子宫肌瘤切除术治疗。其中发生产后大出血62例。

1.2 调查方法 成立PPP产后并发大出血原因分析小组，小组包括5名具有5年以上妇产科护理工作经验的临床执业护士，2名统计学研究生，由妇产科护理部主任担任小组组长，副主任担任副组长；小组成员进行数理统计学知识、沟通交流能力及数据分析能力培训，统计患者一般资料，跟踪记录产后大出血患者出血量、情绪状态及新生儿健康状况。对PPP患者产后大出血发生情况进行单因素分析，根据单因素分析结果对影响PPP产妇产后大出血的影响因素进行多因素logistic回归分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，导致PPP患者产后大出血因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 PPP患者产后并发大出血单因素分析 单因素分析结果表明，年龄、平均分娩孕周、近5年妊娠次数、近5年分娩次数、新生儿体质量、胎盘着位情况与产后大出血无关(P>0.05)。护理方案、胎盘黏连、胎盘植入、产程中手术、剖宫产次数、前置胎盘分类是导致PPP患者产后大出血的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 PPP患者产后大出血单因素分析

注：1)为t值，2)为χ2值。

2.2 导致PPP患者产后大出血多因素logistic回归分析 胎盘黏连、前置胎盘类型、产程中手术是导致PPP患者产后并发大出血的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 导致PPP患者产后大出血多因素logistic回归分析

3 讨 论

随着医学技术的发展，剖宫产率逐年升高，虽然显著提高了孕妇分娩安全性，但是对于再次妊娠的孕妇，剖宫产导致瘢痕子宫发病率逐渐升高[8]。PPP的发生导致胎盘无法随子宫增大而相应伸展，进而引起子宫与胎盘的错位分离，临床表现为“无诱因”无痛性阴道出血，严重时导致妊娠终止或者产后大出血的发生，严重危及产妇及胎儿生命安全。大量文献分析结果认为[9]，PPP的发生可能与剖宫产史、流产史、孕妇年龄、分娩次数等具有显著的相关性。分析导致PPP的高危因素，从而在孕妇妊娠初期及妊娠全程实施相应的护理防护，对于降低PPP发生率、改善PPP妊娠及分娩结局临床意义显著[10-11]。护理方案即PPP产前、产程及产后的总体护理措施，改善PPP护理方案能够有效提高产程身心健康度，在一定程度上能够有效降低产后大出血发生率。PPP剖宫产次数、胎盘黏连状态、胎盘植入、前置胎盘类型等决定了子宫的生理特点，分析这些因素对PPP产后大出血的影响能够在分娩前对产后大出血的风险因素进行预估，从而提前进行预防工作。产程中手术属于产程中突发因素，创伤性手术显著增加了PPP患者产后大出血的风险，应用回归分析方法对其风险大小进行评估，从而为临床提高数据支持。

本研究单因素分析结果显示，PPP护理方案、胎盘黏连情况、胎盘植入、前置胎盘类型、剖宫产次数、产程中手术是导致PPP患者产后大出血的高危因素(P<0.05)，与王智慧[12]、诸葛丽芳[13]研究结果一致。多因素logistic回归分析结果显示，胎盘黏连、前置胎盘类型、产程中手术是导致PPP患者产后并发大出血的独立危险因素(P<0.05)。入院后应对患者进行详细的全身检查，每天检查记录生命体征变化，对于紧急非正常状况及时采取急救措施[12]；指导产妇瑜伽、走动、四肢的伸展等适度运动；产前根据孕妇自身身体状况制定生产方案，准备应急方案以应对术中分娩突发状况及产后大出血的发生[13]。成立护理行为感知护理小组，小组成员均为我院具有5年以上妇产科护理工作经验的执业护士，对医护人员进行护理行为感知护理培训，提高医护人员业务能力及知识水平。与患者进行耐心细致的沟通交流，了解实际需求，对产妇进行健康教育，提高产妇自我护理效能[14]。病床前放置1张需求表单，要求产妇每天在表单上勾选或写出自己的需求或对护理服务不满意之处，医护人员根据其需求做出改进或者进行耐心解释。术后可根据切口疼痛程度进行相应的镇痛护理，必要时辅助止痛泵或者口服镇痛药物。

综上所述，PPP患者产后并发大出血受生理、产程护理、手术类型等多方面因素影响，为降低PPP患者产后大出血发生率，PPP一旦确诊，对生理、病理等相关因素进行全面细致的分析，评估产后并发大出血的风险性，优化护理方案，对降低产后大出血发生率具有显著的临床意义。