雷芳金 赖红燕 谭珍莲 黎彩芬

屈肌腱损伤是指急性运动损伤或在肌腱炎基础上出现的肌腱部分或完全撕裂，并伴有疼痛及运动功能减弱或丧失。发生手部屈肌腱损伤原因有切割伤、肌腱炎等。屈肌腱修复术后常会不同程度的黏连，造成患者残疾[1]。中药熏洗是中医常用的康复方法，可疏松关节经络，促进气血流畅，改善手部关节的活动功能。但中药熏洗无法改善手指肌腱术后关节活动度，且部分患者恢复情况较差。因此，将中药熏洗联合功能锻炼应用在手部屈肌腱术后手关节功能恢复中，通过早期阶段性的功能锻炼，促进手指关节的恢复，增加手指的灵活度[2]。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年7月手外科收治的手部屈肌腱术后患者56例为研究对象，纳入标准：经临床表现、体格检查及外伤史确诊为手部屈肌腱断裂，符合手术指征；经X线检查排除黏连手指骨折、关节损伤及畸形；患者及其家属均知情同意，并签订知情同意书。排除标准：合并手指或关节其他损伤；手术伤口为愈合，或出现缺损、破溃及感染等；熏洗前手部皮肤出现瘢痕挛缩；干预过程中出现过敏、中途退出研究患者。随机将患者分为对照组24例和观察组32例，对照组中男19例，女5例；年龄24～52岁，平均(36.8±5.68)岁；受伤位置：拇指5例，示指4例，中指3例，环指6例，小指6例。观察组中男20例，女12例；年龄26～54岁，平均(37.3±5.87)岁；受伤位置：拇指10例，示指5例，中指2例，环指8例，小指7例。两组患者性别、年龄、受伤位置比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预。对损伤关节进行被动松动训练、肌力训练、屈伸训练及耐力训练等，根据患者承受程度，逐渐增加训练的力度和次数。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用中药包熏洗联合早期功能训练，具体如下。

1.2.2.1 中药包熏洗 处方：透骨草10 g，桂枝10 g，伸筋草10 g，五加皮30 g，鸡血藤30 g，小通草10 g，当归10 g，白芷10 g，川牛膝10 g，荆芥10 g，制川乌10 g，威灵仙30 g，干姜30 g，桑枝30 g，川续断10 g。将中药包浸泡30 min，将其倒入熏洗机中对患指进行熏洗，在熏洗过程中患指可行主、被动活动，每次熏洗30 min，早晚各1次，7 d为1个疗程，共熏洗3～4个疗程,可在切口愈合后进行熏洗干预[3]。

1.2.2.2 早期康复功能训练 每周制定康复计划表，由责任医师、康复理疗师、责任护士共同制定，针对掌指关节(MP)、近侧指间关节(PIP)、远侧指间关节(DIP)进行锻炼。由责任护士跟踪和督导患者的执行情况，详细记录计划的完成和指导情况，评估患者的锻炼效果。护理人员应定期组织交流会，与患者共同交流功能锻炼的经验，提高患者对锻炼的积极性。(1)第1～2周。制动受伤手部，制动位置应保持腕关节屈伸状态30°，MP屈曲70°，PIP、DIP伸直位，每天锻炼5组，每组15次。(2)第3周。支架锻炼：背侧拖支具；制动位置：腕关节屈曲30°，MP屈曲70°，PIP和DIP呈伸直位。活动关节，对MP、PIP、DIP进行无阻抗力主动屈曲、伸直训练，同时进行MP、PIP、DIP的被动屈曲训练及腕关节无阻抗力主动掌屈、背伸训练，每天锻炼5组，每组30次[4]。(3)第4周。继续使用支架进行锻炼：背侧拖支具，制动位置：腕关节处于屈曲30°；活动：MP、PIP、DIP进行主动、轻柔的屈曲和伸直训练，MP、PIP、DIP进行被动屈伸，腕关节做轻柔的掌屈和背伸训练，每天锻炼5组，每组15次。(4)第5周。解除支架进行锻炼：MP、PIP、DIP在轻微阻力下做主动屈曲和伸直训练，MP、PIP、DIP做被动屈曲、伸直训练，关节松动训练及屈肌腱的轻微拉伸训练，每天锻炼5组，每组30次。(5)第6周。活动：MP、PIP、DIP进行轻微阻力的主动屈曲和伸直训练和被动屈曲、伸直训练[5]。关节松动训练及屈肌腱轻微牵拉，腕关节在轻微阻力下进行掌屈和背伸训练，腕关节被动、轻柔进行掌曲和背伸训练，每天锻炼5组，每组15～30次。

1.3 观察指标 比较两组血清炎性因子含量及术后2，4，6，8周手功能关节活动度(TAM)[5]。其中血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)正常值：0～80 ng/ml;C-反应蛋白(CRP)成人正常值：0.42～5.2 mg/L。根据《中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准》中屈肌腱的疗效对手部TAM进行评价。按照TAM系统评定法，手部总主动活动度TAM=(MP+DIP+PIP)总屈曲度-(MP+DIP+PIP)总伸直受限度，评定标准：TAM>220°为优，TAM 200°～220°为良，TAM 180°～199°为可，TAM<180°为差[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件，计量资料的比较采用t检验或重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后血清炎性因子含量比较(表1)

表1 两组患者干预前后血清炎性因子含量比较

注：*与干预前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.2 两组术后2，4，6，8周手功能TAM比较(表2)

表2 两组术后2，4，6，8周手功能TAM评分比较

注：两组不同时间点手功能TAM比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异有统计学意义，P<0.05。

3 讨 论

手部肌腱损伤往往由切割伤和撕裂伤导致，并伴有严重的神经损伤及骨折。肌腱断裂后，手部关节丧失活动功能，病情严重者常会出现近、远侧指间关节无法屈曲[7]。目前，手部肌腱损伤以手术治疗为主，虽然损伤的肌腱得到修复，但术后愈合较慢，增加粘连发生率[8]。肌腱愈合常分为内源性愈合和外源性愈合，其中内源性愈合可得到较好的恢复，而外源性愈合常会导致局部肌腱缺血坏死，使周围其他组织长入，引发炎症，组织出现机化和渗出，引发粘连[9]。预防肌腱粘连一直是临床外科难题，粘连常在术后1周出现，并在2～3周逐渐加重，影响手部功能。

肌腱粘连为中医学筋伤范畴，其认为，肌腱损伤后出现气滞血瘀，经脉闭阻，筋脉失于濡润；日久则正气亏虚，风寒湿之邪侵袭，阻滞气血运行而见关节屈伸不利[10]。中药熏洗的机理为热刺激促使血管扩张，从而增加其通透性，增强药物的吸收。利用温度较高的中药汤剂对患指进行熏蒸和淋洗，可促进药物吸收，使其渗透筋骨，从而达到活血化瘀、祛寒除湿、温经通络的效果[11]。其中药方中透骨草、制川乌、威灵仙、川牛膝、伸筋草可有效祛风除湿，通络消肿止痛；桂枝、桑枝能够很好的舒筋活络并达四肢关节处；五加皮、当归、川牛膝、当归、炒枳壳能够活血化瘀理气消肿散寒止痛[12]；白芷、荆芥可辛温散表，对于肌表游风及寒湿之邪具有显著作用。中药熏洗根据淤得寒则凝，得热则化的理论，结合药物和热相，热可疏通腠理开发毛孔，活血通络，松弛痉挛肌肉，故在中药熏洗中可应用温热性的祛风散寒除湿药物，借助热作用充分发挥药物作用[13-14]。单纯的中药熏洗对手指活动功能恢复效果较慢，且部分患者手功能TAM较差，手指仍无法正常活动，因此，在中药熏洗的基础上联合手部功能锻炼可促进患者恢复。早期的功能锻炼，可有效促使患指外膜细胞增生，增强组织合成胶原蛋白的能力，加快肌腱腱痂塑性速度，增强肌腱的物理轻度，促使肌腱功能快速的恢复，从而使手部近端、远端关节得到快速的修复[15]。研究结果显示干预后观察组TNF-α、CRP含量均少于对照组(P<0.05)；观察组术后4，6，8周手功能TAM优于对照组(P<0.05)。

综上所述，将中药熏洗及功能锻炼应用在手部屈肌腱术后粘连患者中有效缓解血清炎性因子含量，减少炎症的发生，促进手功能TAM快速恢复，值得推广应用。