刘春萍

肝硬化是消化内科高发的慢性肝病，该病代偿期表现为乏力、腹胀、肝掌及黄疸等，失代偿期表现为食欲不振、低蛋白血症、蜘蛛痣等，并伴有肝性脑病、继发感染、腹水等并发症[1-2]。该病病情复杂，患者和家属均承受巨大经济和心理压力，常合并食管胃底静脉曲张破裂、腹水、大出血等，加之自身营养管理问题，易导致休克,甚至死亡[3-4]。目标管理理论是指医护患共同参与目标制定、实施，具备护理工作明确化、科学化等优势[5]。本研究探讨基于目标管理理论的优质护理在肝硬化住院患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年1月至2019年3月收治的肝硬化住院患者120例作为研究对象，纳入标准[6]：患有肝硬化性疾病，并在我院接受住院治疗；年龄≥18岁；病程≥6个月；患者和家属知情并自愿参与本次研究。排除标准[7]：患有重大心肝肾器官、肿瘤性疾病；患精神障碍或认知性疾病；中途退出或资料不齐全。按照随机数字表法等分为对照组和观察组，对照组中男33例，女27例；年龄28～77岁，平均(58.36±7.32)岁；病程6个月～7年，平均(4.62±1.90)年。观察组中男31例，女29例；年龄29～77岁，平均(59.04±6.83)岁；病程6个月～8年，平均(4.81±1.67)年。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施肝硬化常规护理：(1)饮食、用药等注意事项指导。(2)肝硬化患者常伴有失血性周围循环障碍，护理人员密切监测其血压、心率、呼吸、脉搏等，加强病房的巡视与交接班，讲解出血后代偿反应以及生理过程，提高出血前预防与出血后的自我保护意识，减少心理恐惧。(3)提前检测出血严重患者血型，重视输血过程，依据出血程度改变输血量和速度。选择三腔气囊管压迫止血方式，无出血口服液体石蜡15～21 ml[7]。(4)原发性肝癌。评估血生化指标波动情况、营养状况、临床症状和生命体征；保持呼吸道畅通,戒烟酒,多食营养丰富、易消化食物；指导患者正确呼吸、咳痰,加强不良反应防治。(5)肝性脑病。密切观察患者意识状态,早期除去诱发肝性脑病的诱因,如便秘者给予保留灌肠,禁用肥皂水灌肠,预防消化道出血、感染[8]。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，行基于目标管理理论的优质护理，具体方法如下：

1.2.2.1 目标制定 成立目标管理小组，由护士长担任组长，管理、分配目标及任务，各专职护理人员学习目标管理理论知识，对肝硬化病因掌握、病情、营养状况、相关并发症、心理状况等进行评估，制定管理目标：合理休息、正确饮食、戒酒、遵医嘱用药、按时复诊以及合理锻炼等维度依从性达95%，上消化道出血、肝性脑病、水电解质紊乱、原发性肝癌等并发症发生率较原来减少50%，规范肝硬化住院优质服务。

1.2.2.2 优质护理措施实施 (1)评估与多角度宣教。采取世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)评估肝硬化患者生理指标、住院环境、社会支持、精神状态，纳入共性问题[9]；将肝硬化发病机制、发病原因、注意事项、饮食习惯、并发症疾病特征等，绘制为图片、健康知识手册、幻灯片或组织肝硬化专题讲座，展开全面宣教；结合具体问题，根据患者年龄、教育程度、接受方法进行个别指导、课程训练及肝硬化知识优质指导。(2)稳定情绪。讲解音乐疗法、六字诀呼吸法、6 min冥想放松法、呼吸松弛训练等放松办法，如呼吸松弛训练：指导患者进行稳定、缓慢深呼吸，呼吸频率为10～15次/min，连续呼吸约20次，消除其负面情绪。(3)营养管理。营养障碍为肝硬化病变的重要原因，以促进肝硬化营养吸收、提高饮食依从性为目标，采取人体成分评定，如：BMI、实验室血清蛋白与白蛋白检测、BIA法，能量代谢检测、SGA综合评分工具精确评估患者肝硬化营养不良风险和类型，由我院营养师、责任医护人员收集个人饮食爱好，查询《中国食物成分表》[10]，满足营养素及能量合理摄入标准，将原来3餐制改为4～6次小餐，避免其处于饥饿状态，针对Child-Pugh A或B严重肝功能，遵医调控，制定目标化优质营养支持方案。(4)避免药物的漏服、误服。采用目视管理管理法，将药品名称、剂量、服药方式、服药时间、注意事项等贴于醒目位置，禁止服用对肝脏有损害药物；住院3 d内发放并回收Morisky服药依从性量表，评估其依从性，分为优良、一般、差3个等级；设置手机闹钟定时提醒、微信群打卡方式，防止漏服。(5)“体育锻炼+中医护理”。指导患者依据个人运动爱好进行慢跑、散步、快步走、爬缓坡、太极、游泳等有氧运动，30 min/次，每天1～2次，不宜运动过度，配合中医技术操作，如按摩足三里、脾俞、中脘等穴位，或选取熟地、当归、桃仁、黄芪及生地等中草药碾磨调制成膏状，敷贴于神阙及期门两穴位，以增强体质与改善消化功能。

1.2.2.3 目标考核 根据肝硬化住院患者护理目标，制定质量考核量表，评估其康复锻炼、饮食、宣教、并发症预防、心理干预情况，依据考核结果及时讨论、分析、改进护理目标和方案。

1.2.2.4 目标管理激励 以星级评定、奖金奖励等激发护士护理学习自觉性和积极性；将优质护理工作量、业绩纳入综合考核标准，并与年终奖挂钩。

1.3 观察指标 (1)治疗依从性。我院分别从合理休息、正确饮食、戒酒、遵医嘱用药、按时复诊以及合理锻炼6个维度评估记录，完全依从：6方面内容均完全遵守医嘱；一般依从：超过4方面完全或基本遵照医嘱，仅1～2项偶尔不依从；不依从：低于3方面遵照医嘱，无法坚持治疗及护理者。(2)并发症。包括上消化道出血、肝性脑病、水电解质紊乱。出现脉搏明显增快,血压下降,有头晕、眩晕、口渴、肠鸣音增快等临床表现,血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容明显下降,网织红细胞计数增多,提示合并上消化道出血[8]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.00统计学软件，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者治疗依从率比较 观察组治疗依从率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗依从性比较(例)

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(例)

3 讨 论

世界卫生组织统计[11]，2000年全球肝硬化死亡人数超过91万，我国HBsAg阳性流行占比超过总人口10%，以病毒性肝硬化为主。肝硬化因结缔组织增生、肝脏弥漫性纤维化、再生结节等形成，使肝脏组织发生不可逆改变，出现门脉高压、肝功能损害等症状，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、水电解质紊乱、原发性肝癌等并发症，导致护理服务繁杂、困难，加之多数患者疾病认知、用药及锻炼依从性不足，成为影响护理效果和改善预后的主要原因[12-13]。

目前，临床肝硬化住院患者在治疗基础上行全程健康宣教、并发症预防、病情监测，可部分改善护理质量及预后，但护理工作仅根据临床展开，护理方案措施被动且机械性，常常因护理工作疏忽，使得治疗效果不佳[14-15]。目标管理理论首次由彼得·德鲁克提出，核心为“自我控制的管理”，强调依据患者护理需求、注重自我控制,制定合理、科学、个性化、高效管理目标及相应优质化对策。本研究实施优质护理干预措施同时，以目标管理理论为指导，首先成立目标管理小组，整理编写用药及不良反应、指导饮食和用药、心理疏导、放松及康复训练等优良目标干预；目标实施过程中，采取WHOQOL-BREF量表，6 min冥想放松法、呼吸松弛训练，人体成分与评定SGA综合评分工具并联合NRS2002营养风险筛查，实施营养护理，以及加强康复训练指导等针对性、个性化护理评估和措施；同时，制定质量考核量表，评估康复锻炼、饮食、宣教、心理干预情况，依据考核结果及时讨论、分析、改进护理目标和方案；采取目标管理激励，以星级评定、奖金奖励等激发护士护理学习自觉性和积极性[16]。目标管理理论下的优质护理强化护理工作人员素质、技能以及凝聚力，减少不必要步骤，激励护士高效、高质量、积极主动完成工作，不断改善护理管理质量。本研究结果显示，观察组治疗依从率明显高于对照组(P<0.05)，提示目标管理理论的优质护理可明显改善依从性；观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示目标管理理论的优质护理可有效降低并发症发生率。

综上所述，将基于目标管理理论的优质护理应用于肝硬化住院患者，可有效提高其治疗依从率，降低相关并发症发生率，提高护理质量，值得临床推广应用。