谢秀莲

终末期肾病是指各种慢性肾脏疾病的终末期，发病率极高[1]。目前只能通过肾移植治愈，但肾源少，成本高，大多数只能通过血液净化进行肾脏替代治疗，最常用的是血液透析，以延长生存时间，提高生活质量。动静脉内瘘是目前国内外血液透析首选的血管通路，可提供充足的血流和平稳的透析，正确预防和精心护理可延长内瘘使用时间，减少相关并发症发生[2-3]。本研究探讨终末期肾病血液透析动静脉内瘘失功的危险因素，为延长内瘘使用寿命、提高生活质量提供理论和实践依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年2月至2017年2月在我院进行血液透析治疗的终末期肾病患者80例为研究对象，纳入标准：自体动静脉内瘘术后；资料齐全；患者及家属知情同意。排除标准：意识模糊，有精神病史；存在心、肝、肾等重要器官障碍或其他恶性肿瘤病史。本研究遵循医学伦理学原则。其中男42例，女38例；平均年龄(56.8±3.7)岁；糖尿病肾病17例，非糖尿病肾病63例；瘘管使用时间1～38个月，平均(18.5±4.6)个月；每周透析1～3次。

1.2 方法

1.2.1 动静脉内瘘失功判断依据 瘘管充盈不良，搏动及流出道震颤减弱或消失、触之无搏动，听诊无血管杂音，血管彩色多普勒超声检测动静脉内瘘狭窄：内瘘直径<2.7 mm，或透析泵控的实际血流量<200 ml/min，无法满足透析要求。

1.2.2 分组方法 根据动静脉内瘘是否失功分为通畅组67例和失功组13例，比较两组患者年龄、性别、血流量、原发病、压迫时间、低血压、内瘘使用时间、感染、胆固醇、甘油三酯、血钙、血磷、血红蛋白、白蛋白等资料，并分析动静脉内瘘失功的影响因素。

2 结 果

2.1 终末期肾病患者血液透析动静脉内瘘失功的单因素分析 单因素分析显示，年龄、血流量、原发病、压迫时间、低血压、感染、甘油三酯、血磷是终末期肾病患者血液透析动静脉内瘘失功的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 终末期肾病患者血液透析动静脉瘘失功的单因素分析

2.2 终末期肾病患者血液透析动静脉瘘失功的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，血流量<200 ml/min、糖尿病肾病、压迫时间≥30 min、低血压、感染、甘油三酯>1.71 mmol/L是终末期肾病患者血液透析动静脉瘘失功的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 终末期肾病患者血液透析动静脉瘘失功的多因素logistic回归分析

3 讨 论

血液透析是终末期肾病最重要的肾脏替代疗法。功能良好的血管通路是进行长期血液透析的基本保证。动静脉内瘘手术技术娴熟，并发症少，成本低，是临床上为终末期肾病建立血管通路的首选[4]，但仍有部分患者发生动静脉内瘘失功，严重影响血液透析。本研究对终末期肾病患者血液透析动静脉内瘘失功的危险因素进行分析，为延长内瘘使用寿命、提高生活质量提供理论和实践依据。

3.1 终末期肾病患者血液透析动静脉内瘘失功的危险因素分析 多因素logistic回归分析显示，血流量<200 ml/min、糖尿病肾病、压迫时间≥30 min、低血压、感染、甘油三酯≥1.71 mmol/L是动静脉内瘘失功的独立危险因素(P<0.05)。(1)血流量<200 ml/min。当动静脉内瘘发生狭窄、低血压时患者透析泵控的实际血流量会减少，所以血流量<200 ml/min是动静脉瘘失功的独立危险因素。(2)糖尿病肾病。糖尿病肾病已成为终末期肾病的主要原因之一，研究表明[5]，糖尿病肾病患者的高血糖会损伤动静脉内皮、增强血小板活性、促进内膜增生和血管重塑等，进而损伤动静脉内瘘。(3)压迫时间≥30 min。长时间压迫会导致血管内血液流通缓慢，甚至会阻碍血液流通，容易造成血管闭塞，所以禁止血液透析后长时间压迫穿刺点[6]。(4)低血压。血液透析时，由于体内的有效循环血容量减少，导致血管壁内部压力和血管弹性降低，增加血栓或者血管断流发生率，导致动静脉内瘘失功[7]。(5)感染。穿刺点局部皮肤卫生未得到重视，经常会引起动静脉内瘘局部感染，导致动静脉内瘘出现红肿。动静脉内瘘局部感染可损伤血管内膜，激活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，导致血管狭窄。(6)甘油三酯≥1.71 mmol /L。终末期肾病经常会出现脂代谢异常，本次研究结果表明失功组的甘油三酯水平高于通畅组。脂代谢异常可导致血液黏度增加，可能造成高凝状态，导致血栓形成。

3.2 护理对策 早期护理干预可以减少动静脉内瘘并发症，降低动静脉内瘘功能障碍的发生率。因此，针对上述危险因素，我们制定相应的护理措施来预防动静脉内瘘失功的发生。

3.2.1 心理护理及健康教育 长期血液透析的患者易出现焦虑、紧张、恐惧情绪，因此应加强心理护理，解除疑虑，提高治疗依从性。告知患者及家属血液透析治疗原理及效果，取得患者积极配合。对患者进行健康教育，告知动静脉内瘘自我护理方法、相关注意事项及其重要性。局部保持干燥清洁，勤剪指甲，减少内瘘感染概率。避免在置瘘侧肢体输液或测量血压，以防阻塞，减少内瘘失功率。

3.2.2 内瘘维护 动静脉内瘘手术后，动静脉内瘘成熟后才能使用，过早使用会增加血肿发生率。首次使用内瘘时必须进行专业评估，今后每次使用动静脉内瘘时都必须进行评估。明确内瘘状况及血管走向，实施内瘘穿刺时要以快速、准确为原则，合理使用压脉带止血，一般血液透析后，每20～30 min放松压脉带1次，3次完全放松，避免内瘘损伤。穿刺时使用一次性器械，注意内瘘侧手臂的卫生情况，对内瘘出现红肿者及时处理，避免出现感染。根据内瘘情况调整血流量，避免血流量过大对内瘘造成损伤。血液透析期间护理人员要经常查看机器运行情况，如有问题及时处理[8]。

3.2.3 低血压预防及早期干预 透析过程中体质量的过度增加会导致单位时间超滤液量增加，所以在进行血液透析前护理人员需要了解血压、体质量、饮食营养、有无腹泻等状况，准确评估其干体重，合理设定脱水量，避免过度超滤造成低血压[9]。血液透析期间体重增长应控制在干体重的5%以下。严格控制摄水量。血液透析期间严密观察患者病情变化，一旦出现头昏、冷汗以及腹痛等低血压症状，立即报告医师，与医师共同分析低血压的引发因素，遵医嘱采取措施，确保个性化血液透析。根据实际情况，在血液透析期间可减少或停止降压药物使用或调整服药时间，避免低血压事件发生[10]。

动静脉内瘘的失功会延长患者住院时间，增加治疗费用，早期预防可以减少动静脉瘘失功的发生，延长内瘘使用寿命，提高生活质量，值得护理人员重视。