王伟

[摘 要] 医保经办机构目前正面临组织机构新设以及重新构架。如何科学设置医保经办机构部门、岗位、职责事关医保事业健康运行、人民群众基本权益保障。本文从组织机构设置原则、岗位职责授权制度、关键岗位轮岗制度、不相容岗位职责分离制度以及内部审计制度五方面系统论述医保经办管理组织机构控制问题，旨在发现问题，提出对策，从组织机构建设方面助力我国医疗保障事业健康发展。

[关键词] 医保经办机构;组织机构;不相容职责岗位分离

[中图分类号] F247[文献标识码] A[文章编号] 1009-6043（2020）02-0087-02

一、引言

医保经办管理组织机构是指为医保经办管理运行提供计划、执行、控制和监督职能的组织架构。医保经办管理组织机构控制是指通过建立恰当的组织结构模式，来确保医保经办机构各部门、岗位权责分明，正确有效经办医保业务，主要包括机构、职能部门、人员、权责控制。

二、组织机构设置原则

第一，合法性原则。医保经办管理机构及医保事业中心的部门设立、岗位确定、职责的设定都必须符合国家法律法规，确保程序合法，结果合规。第二，有效性原则。以医保事业长远发展和上级交付任务的顺利有效完成为目标实现岗位、部门和单位三级内控管理，以医保用户为服务对象，确保经办事项、流程、时间、距离、信息获得等各方面的便捷。第三，协调性原则。在机构设置、人员配备、权责控制方面力求做到经办流程、环节相互协调，避免出现相互掣肘现象。第四，制衡性原则。在审核、审批、录入、计发、支付等业务流程设置上体现相互监督作用，通过分权原则实现决策、执行和监督岗位相互独立又相互制衡。

三、岗位职责授权制度

岗位职责授权制度是指，经办机构的各级人员必须经过适当授权和批准才能执行有关业务活动，未经授权和批准，不得处理有关业务。做到明确责任、权责相应，决策审批、经办操作与监督管理业务权限完全分离。力求做到各级经办人员在其业务处理职责范围内无需请示便可以直接处理业务，避免推诿现象发生。具体内容包括：经办岗位、业务及处理权限、审批程序等。授权形式主要分为常规授权和特别授权。常规授权是指医保经办机构在办理日常业务活动中按照既定的职责和程序进行的授权。特别授权是指医保经办机构在特殊情况、特定条件下进行的授权，相对常规授权来说，一般是临时的、应急性的，因此通常为暂时性有效。如2018年社会保险和医疗保险保分立后一段时间由社保经办医保事务。

四、轮岗制度

经办轮岗，又称岗位轮换，是指在统一组织系统或单位内对担任领导职务和非领导关键职务的人员有计划调换职位。轮岗既可全面提高业务经办素质，又可有效抑制一些易发生舞弊行为岗位的职业道德风险问题。理论上，可全员轮岗;实践中，一般采取重点岗位轮岗，包括经办机构中层以上干部岗位和关键业务岗位。如审核岗位、审批岗位、信息录入和维护岗位、基金财务出纳岗位以及业务主管岗位。

医保经办人员长期在一个岗位上工作容易产生诸多问题。第一，医保经办岗位主要是与数据、资料打交道，经办人员长时间在一个岗位工作会枯燥不堪，逐渐对工作失去热情，也就很难保证医保经办工作质量。第二，在一个岗位工作时间过长，对该岗位工作熟练，容易上手的同时也容易根据惯性和经验处理日常事务，忽略医保新政策、新规定，难以适应医保事业的蓬勃发展。第三，岗位固定不变会导致医保经办人员知识难以更新换代，限制了知识结构、思维模式和视野，限制了经办人员自身事业发展。第四，经办人员长期在一个固定岗位工作增加了发生道德风险的可能，由于过于熟悉本岗位工作流程和漏洞，就容易出现钻政策、制度空子的行为，之前社保领域的大案要案均发生于社保管理、经办机构内部。此外，长期固定岗位任职所形成的关系网络也助长了道德风险的可能性。

轮岗制度则能够有效解决医保经办过程中的这些问题，提高业务经办质量和服务效率。第一，新崗位和新业务会对医保经办人员产生新的吸引力，使它们焕发工作激情，能有力调动经办人员的热情和工作积极性，创新性完成医保事务。第二，轮岗能让经办人员将自我才华与经办岗位精准定位，做到发掘潜力，发挥特长，加快医保各事项有效开展。第三，到新岗位工作需要经办人员不断学习新业务、新知识和新技能，不断积累新经验，塑造终身学习的氛围和终身学习型组织。第四，换岗能有效降低道德风险的发生。一方面，换岗审计交接会有效阻止此类事情发生，另一方面，交流换岗能打破之前多年形成的业务关系网，破除违纪、违规问题的温床。第六，换岗会增进经办人员之间的理解和配合，提高相互间合作愿望和合作效率，这有利于医保事业长远发展。

五、不相容职责岗位分离制度

不相容职责，指医保经办中如果由一个人履行岗位职责，既可能弄虚作假，又能够自己掩盖其舞弊行为的职务活动。此类职责须分别由几个人担任，以相互制约，相互监督。不相容职责岗位分离的目标是规范医保经办人员行为，及时发现高风险业务环节，及时纠正错误及舞弊行为，确保基金资产安全，保证医保各经办事项能顺利有效完成。不相容职责岗位分离主要有纵向岗位分离和横向岗位分离。纵向岗位分离是纵向将社保经办中决策、执行、监督岗位职责分离。横向岗位分离是横向将每一险种的审核、审批、录入、计发、支付环节和岗位职责分离。

不相容职责岗位分离主要遵循如下原则。第一，不相容职责岗位分离应当符合国家有关规范，以及经办机构实际情况。第二，不相容职责岗位分离应当约束经办机构内部所有人员，任何个人都不得拥有超越不相容职责岗位分离规范的权力。第三，不相容职责岗位分离应当涵盖经办机构各项工作及相关岗位。第四，不相容职责岗位分离应当按照权责一致、协调制衡、合规有效的原则，保证医保经办岗位和职责权限的的合理设置。第五，不相容职责岗位分离办法需要具有灵活性和可调整性，在合法合规的前提下能因时而变。

不相容职责岗位分离具体要做到“五分离”。业务审核岗与审批岗位职责分离;审批岗位与数据录入岗位职责分离;记账岗位与管钱管物岗位职责分离;审批岗位与计发待遇岗位职责分离;信息维护岗位与具体业务经办岗位职责分离。

六、内部审计制度

醫疗保险内部审计的重要职责在于保障医保基金的安全、高效运行。对医保业务办理的合法性与合规性进行审计，通过业务、财务、内审稽核“三道防线”确保医保基金安全，保障我国基本医疗保险事业长远健康发展。内部审计职责主要有：依据政策法规，对本单位社会保险基金财务收支、管理、投资运行情况进行跟踪审计监督;依据上级和本单位内部控制规定，对经办管理重要环节、重点业务、重要部门与重要岗位履责情况进行审计监督;依据规定，对干部工作交接、离任情况进行审计。

目前，在医保内部审计领域尚存在诸多问题需要解决。在认识方面，医保管理部门和经办部门对内部审计的认识有待统一，部分经办人员对内部审计的作用不理解，采取不支持或不积极配合的态度这不利于医保内部审计工作的进行。在内部审计人员配备方面，医保经办的事业化和社会化给医保内部审计人员配备带来了巨大的挑战，医保经办工作的吸引力日渐下降，人员配备不足问题日渐严重，这成为制约内部审计的严重瓶颈。在内部审计机构设置方面，由于内部审计游离于医保经办事务，甚至会对日常经办事务产生阻碍作用，当前内部审计机构和岗位职责设置还需要进一步科学规划。在审计效果方面，多数属于事后审计，流于形式，较难有实质性效果，起监督和预防作用有限。因此，需要完善医保审计法律法规，以法律形式确定内部审计地位和职责;加强内部审计机构和组织建设;将内部审计效果纳入部门考核。

[参考文献]

[1]骆田贵.社会保险基金经办管理风险防控体系的构建[J].财经界，2019（8）：249-250.

[2]吕志奎.从职能带动到体系驱动：中国政府机构改革的“三次跃迁”[J].学术研究，2019（11）：1-7.

[3]田昆，儒韩飞.内部控制、机构投资者与真实盈余管理[J].华东经济管理，2017（4）：128-135.

[4]刘雪华，韩良义，石坚.关于社会保险费费基的国际比较及经验借鉴[J].国际税收，2019（12）：5-11.

[5]赵为民.新农合大病保险改善了农村居民的健康吗？[J].财经研究，2020（1）：141-154.

[责任编辑：潘洪志]