陈名桂 魏琳 张晓璇 欧阳红莲 郑静霞 吴巧媚

(广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医院,广东 广州 510120)

机械通气方式是目前救治危重症患者的重要措施, 但呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是其常见并发症[1-2]。气囊上的滞留物是VAP病原的重要来源。研究表明，当气管插管气囊内压小于20 cmH2O(1 cmH2O≈0.009 8 kPa)时，气囊上的滞留物就有可能随着口咽分泌物顺着呼吸气流进入呼吸道而引起肺部的感染[3]。然而，当气管插管气囊内压超过30 cmH2O时,气管黏膜血流开始减少,达到40 cmH2O时可导致气管黏膜发生缺血性损伤，因此，维持气囊压力在25～30 cmH2O能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤[ 4]。但在临床工作中，调整好的气囊压力会随着时间的推移而变化，最合适范围的压力往往无法维持[5]，而有关气囊压力监测的最佳间隔时间，国内外各研究结论不一[6-8]。约翰霍普金斯循证护理模式可帮助护理人员将工作中的疑问形成清晰的循证护理问题，归纳出检索词，获取、评鉴、综合相关证据，逐步回答临床护理的问题，最终解决护理工作中常见的护理问题[9]。为更好地监测气囊压力，笔者采用美国约翰霍普金斯大学医院的循证实践项目管理工具对ICU气管插管患者气囊压力监测最佳频率进行循证护理实践，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择我院2018年7月-2018年11月在ICU接受气管插管机械通气患者。纳入标准:(1)气管插管或气管切开患者。(2)机械通气患者。(3)气管插管型号8#、7.5#或7#。(4)机械通气>2 d以上的患者。(5)年龄≥18周岁的患者。(6)患者或家属知情同意。排除标准：(1)气道畸形，气道狭窄。(2)气管食管漏，气囊漏。(3)气管插管前有肺部感染的患者。选取2018年7-8月的30例患者设为循证实践前组，2018年9-11月的30例患者设为循证实践后组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

注：*为t值。

1.2方法

1.2.1提出问题 在临床工作中发现，调整好的气囊压力会随着时间的推移及患者神志改变、咳嗽与否、有无吸痰操作等因素发生变化，无法维持其压力在合适范围。由此引发思考，ICU气管插管患者气囊压力监测最佳频率是多少较好。针对这一问题，在临床中进行调查，调查结果显示，临床气囊压力监测频率为每8 h 1次，且气囊监测方法无统一。因此，项目小组成员结合调查讨论后，确立初始问题为：ICU气管插管患者气囊压力监测何为最佳频率。利用PICO工具进一步明确问题实践范围，提出具体结构化的问题。P：气管插管患者；I：确定气囊监测时间的最佳频率；C：常规气囊压力监测每8 h 1次；O：呼吸机相关性肺炎(VAP)，气囊平均压力比较，呼吸机漏气报警。

1.2.2查找证据 利用互联网检索Cochrane 图书馆、MEDLINE、PubMed、中国生物医学文献数据库(China biology medical database，CBM)、中国知识资源总库(China national knowledge infrastructure，CNKI)、万方数据资源系统(Wan Fang Data)和维普数据库。设定英文检索词为：P: tracheal intubation、intubation、endotracheal tube、tracheal intubation; mechanical ventilation; artificial airway; tracheotomy.I：time；frequency；中文检索词为：P:气管插管；机械通气；人工气道；人工气囊；气管切开；I：时间；频率。限定检索条件出版年限为建库到2018年4月。共检索到相关文献中文378篇，英文293篇，针对循证问题设定的对象、干预及对照方法、预期结果确定文献的纳入标准为：研究对象为气管插管患者；目的是为了更准确的评估气囊压力监测频率，有明确的结局评价。文献排出的标准为：摘要，研究类型不符合，结局指标不明，研究数据不完整。根据纳入和排除标准对检索到的671篇文献通过查重，阅读题目及摘要后筛除614篇，得到57篇。通过阅读全文，剔除研究类型不符合，结局指标不明确，研究数据不完整，最终纳入文献14篇。其中英文文献2 篇，中文文献12篇；随机对照试验1 篇[10]，系统评价1篇[11]，类试验研究8篇[5, 8, 12-17]，非实验研究3篇[18-20]，共识1篇[3]。

1.2.3评价证据 采用约翰霍普金斯大学医院EBP项目管理工具中的科研证据评价表和非科研证据评价表对文献进行质量评价和证据级别评定。将14 篇文献进行分组和两两精读，并各自对文献进行独立评价，然后交叉核对并协商判定证据等级及质量推荐级别，如有分歧或疑问则大家再共同讨论协商判定。经循证小组讨论后判定以上证据为良好一致的证据，即该证据支持试点变革，但应做出进一步的调查和验证。证据综合结果，见表2。

表2 证据综合结果

注：1 cmH2O≈0.098 kPa。

1.2.4应用证据 根据FAME结构原则[21]，由循证小组成员结合科室情况共同讨论证据在临床实践中的可行性(Feasibility)、适宜性(Appropriateness)、临床意义(Maningfulness)及有效性(Effectiveness)，最终认为每4 h 1次气囊压力监测过于频繁，从可行性方面否定，而自动充气泵维持气囊压力临床未广泛使用，最后经证据显示及多方面考虑后，一致选择每6 h 1次为临床实施最佳频率，且每次测量后充气压力宜高于理想值2 cmH2O。

1.2.5干预方法 两组患者均在治疗环境、院感监控、拍背、吸痰的操作标准下进行。循证实践前，进行30例机械通气患者的基线审查，包括患者基本资料，气囊压力监测频率，气囊平均漏气压力，呼吸机漏气报警，呼吸机相关性肺炎等比较，其中气囊压力监测频率为传统的每8 h 1次。循证实践后，采取气囊压力监测频率为每6 h 1次，并进行30例机械通气患者基本资料以及气囊平均漏气压力，呼吸机漏气报警，呼吸机相关性肺炎的比较。

1.2.6结果评判指标 气囊平均漏气量为每次气囊测压前压力与上次气囊补气后的压力差值；呼吸机漏气报警：排除气管套管过细、呼吸机各连接管道间松动、湿化瓶封闭不严和呼吸机内部问题引起漏气，由护士统计因气囊压力下降导致呼吸机漏气报警的次数；呼吸机相关性肺炎则根据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[22]进行确定。

1.2.8试点变革的实施 采用气囊压力监测表单在医院进行试点执行，收集资料包括住院号、性别、年龄、气囊压力监测频率表。在证据转化过程中，分析目前实施变革障碍因素，主要包括气囊监测不规范，护士未及时监测气囊压力，气囊监测表配置不足3个方面。经循证小组讨论后，整改措施如下。

1.2.8.1规范化培训 循证护理小组人员按照气囊压力监测的规范流程，在全科进行培训，并对气囊监测操作方法通过现场示范及微信等方式进行培训，使护士能够熟练的进行气囊压力监测。

1.2.8.2领导支持，改善流程 将气囊压力监测观察表加入日常工作制度中，由护长推行，组长监督，每班护士做好交接班，最终完成每个时间点的监测。

1.2.8.3设备采购 由护长向设备科申请购买气囊压力监测表，使气囊监测表足够用于临床，保证循证实践的推行。

2 结果

两组患者不同频率气囊压力监测效果 见表3。

表3 两组患者不同频率气囊压力监测效果 例(%)

注：*为t值。

3 讨论

3.1最佳气囊压力监测频率循证实践有利于减少气囊平均漏气量，降低呼吸机漏气报警次数 从表3可以看出，循证实践应用前后，两组患者的气囊平均漏气量、呼吸机漏气报警比较，差异有统计学意义(P<0.05),这表明对ICU气管插管患者进行最佳气囊压力监测频率循证实践能及时防止气囊漏气及呼吸机漏气报警。以往的研究[10,13-14]证实，调整好的气囊压力会随着时间的推移及患者神志改变、咳嗽与否、有无吸痰操作等因素发生变化，气囊压力监测无法维持在其合适范围。毛丽洁等[20]利用人工气道气囊压力衰竭数学模型发现，随着测量时间的增加，气囊压力逐渐降低。此外，气囊压力的不足又可导致气道漏气、潮气量不足、呼吸机报警的情况的发生[3，8]。因此，本研究通过最佳证据的搜索，对ICU气管插管患者气囊压力监测进行规范性操作并采取气囊压力监测频率为每6 h 1次等措施，有效的减少了气囊的平均漏气量，降低呼吸机漏气的报警次数。可见，通过ICU气管插管患者气囊压力监测最佳频率的循证实践，可预防气管插管气囊压力过低的发生，保证患者安全。

3.2最佳气囊压力监测频率循证实践有助于减少患者的呼吸机相关性肺炎发生 从表3研究结果显示，ICU患者的呼吸机相关性肺炎(VAP)由循证实践前的26.7%将至循证实践后的6.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。究其原因：人工气道套囊管理是防止机械通气时气道漏气，避免误吸，防止气道黏膜损伤及VAP的重要的因素[14]。当气囊压力低于推荐值下限时，气囊上方大量的痰液和病原微生物会顺呼吸气流沿气管插管褶皱进入到下呼吸道，进而引起严重的肺部感染[12]。很多研究[4,7，8，23]也证实，及时进行气囊压力的监测并进行压力的调整，对预防气囊压力过低引起的VAP有重要的意义。本研究通过最佳证据应用后，有效的进行气囊管理，规范了气囊压力监测的最佳频率，及时补充了气囊漏气量，从而降低了患者VAP的发生率。说明此次循证实践的实施不仅为ICU气管插管患者气囊监测提供了科学的依据，也可使机械通气患者的护理质量得到提高。

3.3基于最佳证据的循证实践，有效规范了ICU气囊压力监测，培养科研团队 循证实践为研究提供了评价标准，其对护理人员传统理念转变，促进护理研究结论向临床实践转化，培养科研思维能力具有重要的意义。循证实践过程不仅要对证据进行分级，还考虑到证据在临床的可行性、适宜性、临床意义以及有效性，使证据更好的应用于临床[21]。通过本研究，使气囊压力监测的最佳频率得到规范，通过临床问题的确定，合理筛选证据，识别实施过程中的障碍因素，制定了针对性变革措施，如规范化培训、领导支持和设备采购等措施促使证据落地于临床，最终推动了循证实践。这过程不仅为临床护理工作提供更好的决策和改善质量的方法，也促使护理人员关注日常实践，学会拥抱证据、应用证据解决患者实际问题方法，进而提高护士科研思维能力，为建设科研型护理团队提供了基础。