王新，周伦琴

（重庆医科大学附属永川医院，重庆 永川）

0 引言

病历书写是医学生实习期间必须实施的一项基础性训练任务。只有通过病历书写训练才能掌握收集临床资料的方法、掌握问病查体与记录的规范程序，也只有依据真实规范的病历才能对疾病作出正确的诊断和治疗。临床实习医师需要将所学的基础医学和临床医学知识，融会贯通应用于临床工作中，完成临床实习各项任务，其中入院病历书写是最基本最重要的，也是进行初步诊断和制定初步诊疗方案的前提条件[1]。老年科患者年龄大，起病隐匿，病程长，病种多，病情复杂，增加了实习医生入院病历书写的难度。因此，抓好实习医生的入院病历书写质量一直是临床带教工作中的重点和难点。本文回顾性分析了 2018 年3—12 月，我院老年内科轮转实习医生书写的160 份完整入院病历，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年3 月至12 月我院老年科轮转实习医师，书写完成的入院病历160 份。其中男性患者96 例，女性患者64 例，年龄60～96 岁。所有患者均神志清楚，能够配合问诊和查体。以入院诊断的主要诊断统计，冠心病46 例，高血压10 例，慢性阻塞性肺疾病36 例，肺炎10 例，胸膜疾病（胸腔积液和气胸）4 例，支气管哮喘6 例，胃溃疡6 例脑梗塞10 例，脑出血4 例，糖尿病16 例，尿路感染4 例，其他疾病8 例。

1.2 方法

实习医师在住院医师指导下，完成病史采集、体格检查、阅读辅助检查结果，再按照2010 年卫生部颁布的《病历书写基本规范》和老年科实习教学要求，书写完整的纸质入院病历，由主管带教老师修改留存，对主要存在问题进行统计。病史采集由实习医生在带教老师的指导下完成，实习医生记录所有信息资料并独立完成电子入院病历，反复阅读并修改电子病历后再按照实习教学要求完成纸质病历，由带教老师用红色笔修改并保存。依据2010 年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求，由专人对160 份入院病历进行再次检查、评定，并对主要存在问题进行分类统计。

2 结果

检查评定的完整纸质入院病历中，各个部分都存在相应的问题，其中存在问题最多的是现病史部分，存在问题最少的是辅助检查部分，具体统计结果见表1。

3 讨论

3.1 老年科入院病历书写的常见问题

临床工作中，多数老年科疾病患者病程长，基础疾病多，病情复杂，增加了实习医师入院病历书写的难度。 科室应加强对老年科实习医师岗前教育，全面、规范、系统的培训《病历书写基本规范》相关要求，结合既往实习医师容易出现的问题实施重点培训，但由于老年患者病情的特殊性，实习医师在书写病历中本研究发现一般项目填写不准确如住址无籍贯，邮政编码未填占2.4%，既往史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确占1.9%，这些问题主要出现书写第一份入院病历时，经过带教老师指正后基本可以符合要求。主诉存在问题占4.3%，对字数控制、症状的持续时间、体征及诊断代主诉等情况容易纠正，但对“心累、心慌、心烦”等不规范性用语需要加强指导，这是实习医师主要和容易反复出现的问题。现病史存在问题占13.1%，该部分是岗前教育的重点和难点，不仅需要提高实习医师三基知识，更重要的是需要培训他们临床疾病诊治思路和医患沟通能力，以便获得患者客观、详细、全面的信息[2]。体格检查共存在问题3.8%，由于基础知识不扎实，实际操作能力有限，某些实习医师往往没有认真按照规范进行专科查体，而是敷衍了事，在电子病历书写过程中，更是偷工减料，简单的粘贴、复制，导致反复出现类似的错误[3]。另外，因CT，MRI，心脏超声和心电图检查等辅助检查仪器的广泛应用，查体临床基本技能已经严重退化，成为目前住院医师和实习医师共有的问题，科室高年资的医师应充分发挥“传、帮、带”的作用，提高实习医师的查体能力。初步诊断错误6.1%，诊断性名词用于主诉 如“患慢性肾炎二年”、“患高血压病三年”等，风湿性心脏病诊断顺序错误，无签名。

表1 160 份老年科实习医生书写的入院病历缺陷项目及原因

3.2 增强实习医生对病历质量重视程度

临床实习是医学生向“准医生”转变的重要阶段，毕业实习生的质量及实施过程将关系和影响到医学学生的全面素质的育成，以及临床综合能力的培养，对实习医师临床工作能力及疾病临床诊断思路的培养历来是医学教育的重中之重[4]。完整准确的入院病历是疾病初步诊断的前提，是保证病人得到正确及时治疗的基础。病史采集、系统体格检查和入院病历的书写是实习医师必须掌握的最基本、最重要的临床技能之一。对于老年科临床实习医师来说，入院病历的书写对于认识疾病、锻炼临床诊断思维、初步诊断治疗疾病、提高语言沟通表述能力具有重要作用[5]。老年科患者多为高龄人群，受教育水平和语言沟通表达能力有很大差别，对于其自身疾病的了解和病情描述可能存在偏差。在临床工作中，实习医师需要运用已掌握的医学知识，与患者及其家属充分沟通，尤其在与高龄或低教育水平患者沟通过程中，更要耐心细致[6]，有时还需要学习当地方言以便于沟通。临床工作中，多数老年科疾病患者病程长，基础疾病多，病情复杂，增加了实习医师入院病历书写的难度。而且老年内科疾病谱具有患病率病死率高，急危重症多，潜在风险大，经济负担重等特点，临床诊疗过程中容易发生医患矛盾和医疗纠纷。因此，提高实习医师老年科科入院病历的书写质量非常重要，我们认为应从下列方面进行：第一：加强各项法律法规及规范化教育。《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、职工医保农村新合疗制度的建立等，对病历质量提出了高严要求。让实习医师体会到在当今医疗纠纷高发的时代，病历是维护医疗机构合法权益和捍卫自我尊严的法律武器，同时要让他们意识到入院病历对病人实施合理诊疗的重要性基础，在避免或减少漏诊和误诊中所发挥重要作用。从而真正认真主动投入到病历书写训练中。第二：转换医学生的自我角色意识，培养提高专业能力和素质。临床带教过程中，我们发现部分实习医师因为各种原因，尤其是面临硕士研究生入学考试的学生，学习比较被动，仅是抱着完成任务、得过且过的态度书写入院病历。更有甚者某些实习医师没有进行问诊和体格检查，完全按照住院医师或进修医师的病历照抄，然后交给带教老师应付了事，没有静下心来认真学习入院病历书写。临床医学专业性强，要让实习医师尽快转换角色和培养认真的实习态度，认真主动参与临床实践和书写病历。第三：病历书写知识讲授和练习只在诊断学中安排很少的学时，或是根本没有专门讲授，无法满足学生病历书写能力培养要求。在实习医师进入临床实习前，需要加强问诊、全身系统查体和病历书写培训。应该针对性地举办专题讲座，同时以标准化病历进行示范教学。教会实习医师对收集的有关疾病信息分析整理、归纳总结，培养实习医师的文字语言表达能力、临床思维能力和人文交流沟通能力。我们临床带教中发现，部分实习医师刚进入临床实习，对病史问诊主次不分，病史问诊中遗漏或过于繁琐现象都存在，导致入院病历书写出现漏记或记账式病历现象。只有在临床医疗工作中，认真学习总结经验教训，从而真正认真主动投入到病历书写训练中，才能在今后的实习过程或执业医师工作中达到要求。

3.3 强化带教老师的指导作用

带教教师应对实习医师书写的入院病历及时检查、修改、签字，定期对实习医师书写的病历进行集中点评，使其能及时发现病历书写过程中存在的缺陷，每个实习医师针对自己存在的问题学习相对应的《病历书写基本规范》部分，从而循序渐进，不断提高病历书写质量，完善病历质量管理。针对实习医师临床思维能力欠缺，科室应开展教学查房、教学病例讨论及教学讲座，结合个案分析讲解的方法，提高实习医师临床分析和诊治能力[5]。医院应加强对临床实习的管理，督促带教教师认真指导和监督实习医师完成入院病历书写，把临床带教工作质量作为临床教师的考核指标之一。医院应建立完善的病历长效考核监控体系，定期进行实习医生病历质量检查，遴选优秀病历并奖励优秀实习医师和带教老师，促进学生学习和老师工作的积极性[6]。

总之，因实习医生尚未形成严密的临床诊治思维，且老年内科老年患者病情复杂，需要较强的理论知识指导实践工作，实习书写入院病历存在很多缺陷。另外，近年来电子病历的应用和越来越多的辅助检查影响了医生临床思维的发展和病历质量的提高[7]。入院记录是患者诊疗过程和健康状况的初步记录和总结，是医师正确诊断，选择诊疗方案的科学依据，是医疗、教学、科研、医院管理、保险、政治工作的重要资料。完整的病历还可体现出医疗质量和学术水平的高低，要端正学习态度，仔细学习，带着问题去实践、思考、求教，因此，临床上必须重视强化实习医生的法律意识和责任意识，提高老年科实习医生入院病历书写质量，对保证医疗质量的持续改进和发展具有举足轻重的作用。