林宁

（南京医科大学附属苏州科技城医院，江苏 南京）

0 引言

异位妊娠是妇科常见的急腹症，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%左右，多数为单侧输卵管妊娠，双侧输卵管妊娠是一种罕见的临床疾病，随着辅助生殖技术和促排卵受孕技术的开展，多胎妊娠或双侧输卵管妊娠或宫内与宫外同时妊娠的发生率增加。虽然双侧输卵管异位妊娠与辅助生殖技术相关，但临床表现并不明显，可能给临床医生造成一定的诊断困难[1]，估计发病率为1/20万[2]。

1 病例资料

患者女，29 岁，患者因“停经50 天，下腹痛1 小时余”入院，G1P0，患者平素月经规律，5-6 天/25 天，婚前曾流产一次，婚后正常性生活不孕4 年。有5 次人工授精均失败。本次妊娠系试管婴儿。2019-10-06 苏州市立医院（本部）移植三天鲜胚，10-20 血B-HCG：765mIU/mL，P：32.8ng/mL，10-22 血B-HCG：1230mIU/mL。11-06 有少量褐色分泌物，自诉有块状物流出（具体不详），外院B 超示：宫腔内见一个大小为39×34×27mm 囊样回声，周边回声增强，形态不规则，内充满絮状中等回声区，内未见明显卵黄囊及胚芽。左侧附件区可见一个无回声区，大小约30×30mm，壁厚。查孕酮：126.57nmol/L，血HCG： 55478.00mIU/mL。停经50 天出现下腹痛，难忍，伴肛门坠胀感，排便后腹痛无缓解，伴冷汗，有恶心，呕吐一次，呕吐为胃内容物，无阴道出血，至我院门诊就诊，阴超：宫腔内未见明显胚囊样回声。左侧附件区见胚囊样回声，大小27×20×24mm，胚芽7×5mm，见心管搏动，如图一。门诊考虑“左侧输卵管妊娠”收住入院。入院后拟行腹腔镜下左侧输卵管切除手术。腹腔镜下探查：盆腔积血约500mL，大网膜、肠管与盆壁紧密粘连，双侧输卵管增粗、迂曲，子宫输卵管卵巢均呈膜片状粘连，无法完全暴露，腹腔镜下分离盆腔粘连带时见左侧输卵管壶腹部增粗约4*4*3cm 大小，浆膜面破裂伴活动性出血，输卵管伞端难暴露，考虑手术困难，与家属沟通后决定中转开腹+诊断性刮宫术。进腹后钝性分离盆腔粘连带，游离出子宫与双侧输卵管卵巢，见子宫约孕40 天大小、质软，双侧卵巢外观正常，左侧输卵管壶腹部增粗约4*4*3cm 大小伴破裂出血，右侧输卵管壶腹部迂曲、增粗，管腔内扪及直径约2cm 大小胚囊样组织，如图二。术中病情与其家属沟通，行双侧输卵管切除术。术中出血共计1000mL，术后输血2U。术后病理：1.（左侧输卵管）见绒毛组织。2.（右侧输卵管）见绒毛组织。3.（宫内物）见子宫内膜腺体呈分泌期形态改变，间质蜕膜样变，如图三、图四。术后第一天复查HCG 24754.00mIU/mL，术后患者恢复良好，术后5 天出院。1月后返院随诊HCG 下降正正常。

图1 阴道超声下左侧输卵管妊娠图像

图2 腹腔镜下左侧输卵管妊娠，右侧输卵管粘连包裹，部分增粗

图3 左侧输卵管妊娠病理图片

图4 右侧输卵管妊娠病理图片

2 讨论

双侧输卵管诊断困难，可能原因有因发生率低，临床医师不够充分重视；输卵管粘连，解剖位置可能改变；促排卵、体外受精等可出现卵巢增大或卵巢内多个卵巢黄体囊肿的现象，而输卵管位于盆腔深部，妇科触诊不易触摸到；术前B 超提示双侧卵巢多个囊肿样改变，影响判断。其高危因素可能与患者有腹部手术史、盆腔炎病史，生殖器感染、吸烟、患者年龄等有关，其中输卵管疾病已被确定为输卵管妊娠最重要的危险因素。排卵诱导或胚胎移植大大增加了异位妊娠的发病风险，临床医生应提高警惕。虽然异位妊娠最常见的部位是输卵管壶腹部，但其他部位，如宫角、卵巢、尤其是间质或输卵管残端，即使是双侧输卵管切除或输卵管阻塞的患者，也应行超声检查。在诊断宫内妊娠合并胎心搏动的2 周后进行重复超声检查，对于发现可疑患者的漏诊是非常必要的[3]。Baghdadi T，Salle B，Bordes A[4]等提出试管移植后的妊娠应通过监测血清β-hCG、经阴道超声筛查异位妊娠，直至确定植入部位。即使血清β-hCG 浓度正常升高，若未发现宫内妊娠囊，也应考虑双侧EP 的可能。

试管移植过程中另一个重要的问题是，当两个胚胎移植后出现单侧异位妊娠时，应系统检查另一个输卵管的情况，若术中发现一侧输卵管妊娠，术后应监测β-hCG 水平直至阴性，以免漏诊。临床医生应注意，一次异位妊娠的治疗并不排除同一患者发生第二次异位妊娠，任何一例异位妊娠应注意双侧输卵管的术中检查。异位妊娠后常规超声检查可能是合理的，特别是对高危患者[2]。在异位妊娠的诊断中阴道超声分辨率高，不需憋尿，灵敏度高，检查速度快，能够将盆腔细微病变显现出来，能够为临床提供可靠的依据，临床应用价值高[5]。

2017 年戴凌等[6]人报道了一例促排卵后先发生左侧输卵管妊娠，行腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚胎，术后4 天发现HCG 异常升高，再次B 超检查提示对侧附件区见妊娠囊，其内见胚芽及胎心搏动而再次行腹腔镜下对侧输卵管开窗取胚，术后病理：左侧输卵管妊娠，右侧输卵管妊娠。

所以术中应仔细探查双侧卵巢及输卵管情况，尤其是盆腔粘连，应行粘连分解，充分探查，如发现病变则可一次手术解决。本文报告的该例试管移植后双侧输卵管妊娠的病例，术中术者认真探查对侧输卵管发现，同时行双侧输卵管切除，为患者避免了再次手术的可能性。