黎良山，黄绍翠，高益萍，王省白，周冰，钱萍

（浙江中医药大学附属嘉兴中医院，浙江 嘉兴）

0 引言

全国恶性肿瘤发病及死亡病例第一位的是肺癌，每年新发病例约78.1 万，每年死亡病例约62.6 万[1]。肺腺癌是肺癌中最常见的组织病理学类型，早期肺腺癌常表现为磨玻璃密度结节，近年来随着肺部低剂量CT 扫描及肺癌筛查的普及，人群中磨玻璃密度结节的检出率显著增加。对诊断与鉴别诊断及提高早期肺癌的诊断率具有十分重要的意义。早期肺腺癌（微浸润腺癌和原位腺癌），是肺楔形亚叶切除的适应症，甚至术后不需要进行化疗，其术后5年无瘤生存率几乎能达到100%[2]。提高肺磨玻璃结节的良恶性鉴别诊断及病理类型的诊断具有十分重要的意义。本文回顾性分析了直径≤3cm 的肺磨玻璃结节患者的临床、CT 影像及病理结果，探讨良性、浸润前、浸润性腺癌的肺磨玻璃结节的CT 影像学特征，为临床诊疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 患者资料

收集86 例在我院行薄层多排CT 扫描检查的肺部磨玻璃结节患者的影像学资料。其中65 例为本院手术切除，16 例为外院手术切除；其中5 例经抗炎治疗后CT 复查病灶吸收。本研究共纳入86 例患者，病灶大小为≤30mm 的GGN；其中男31 例，女50 例，平均（54.56±10.42）岁（21～70 岁），无原发恶性肿瘤病史。

1.2 CT 扫描方法

采用GE LightSpeed 16 排螺旋CT 机，扫描前训练患者呼吸，扫描期间尽量屏住呼吸，无法屏气的平静呼吸。常规从胸廓入口至肺底平扫（扫描参数：120kV，250mA，层厚2.5mm）。经标准算法重组至2.5mm 层厚。病灶结节靶扫描参数：多种体位包括侧卧位和俯卧位，使病灶尽量位于高处，以病灶为扫描肺野中心，用力深吸气末屏气扫描，准直0.625mm，螺距0.64，120kV，300mA，扫描视野25cm，扫描及重组矩阵均为512×512，重组层厚0.625mm及1.25mm，重组间隔0.67mm，滤过函数A。

1.3 病例的分组

根据临床随访复查及手术病理诊断，将所有GGN 分为3 组。良性组9（不包括不典型腺瘤样增生）、浸润前组（包括不典型腺瘤性增生和原位癌）、腺癌组（浸润性腺癌）。

1.4 图像分析

在CT 肺窗（窗宽1450～1500HU，窗位-500～-450 HU）图像上，局限性密度增高且完全不掩盖经过其内的支气管、血管结构者定义为纯磨玻璃结节，而不均匀局限性密度增高且其相对较低密度区不掩盖经过其内的支气管、血管结构者定义为混合磨玻璃影。对磨玻璃影的CT 影像特征（包括直径大小、形态、结节-肺界面、麻饼征、反晕征、空泡征、毛刺征、分叶征、胸膜牵拉凹陷、支气管牵拉扩张）进行观察和统计。经由至少2 名具有10 年及以上胸部影像诊断经验的放射科医生判定。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床诊断或病理诊断

根据临床随访复查及手术病理诊断，将所有GGN 分为3 组。良性组9 例（不包括不典型腺瘤样增生），其中经抗炎治疗后CT 复查病灶吸收5 例；手术病理证实为结核2 例、慢性炎性病变2 例。浸润前组包括19 例均通过手术切除病理证实。浸润前组包括8例不典型腺瘤性增生和11 例原位癌。腺癌组58 例均经手术确诊，其中微浸润性腺癌25 例，浸润性腺癌33 例。

2.2 CT 影像学表现

磨玻璃结节大小。良性、浸润前和腺癌组中GGN 的平均最大径分别为11.44±4.69mm，9.95±3.14mm，16.84±5.98mm。在良性组和浸润前组之间没有观察到GGN 大小的统计学显着差异（t=0.677，P=0.504）。良性组和腺癌组之间以及浸润前组和腺癌组之间观察到统计学上显着的差异（分别为t=2.582，P=0.012；t=0.758，P=0.000），表明表现为磨玻璃结节的腺癌组的磨玻璃结节的最大径比良性组及浸润前组的磨玻璃结节更大。

磨玻璃结节的CT 特征。3 组磨玻璃结节CT 的形态学特征如表1 所示。良性组肺磨玻璃结节CT 表现为结节-肺界面分界模糊4 例、支气管牵拉扩张1 例（图1～3）、反晕征4 例（图4），表现为“麻饼征”2 例结节手术证实为结核性肉芽肿（图5）；浸润前磨玻璃结节常表现为圆形或类圆形、结节-肺界面清楚、纯磨玻璃结节（18/19）（图6）；浸润性腺癌组中混合密度磨玻璃结节37 例、结节-肺界面清楚42 例、分叶征31 例、胸膜牵拉凹陷28 例、细支气管牵拉扩张14 例（如图7～9）。

3 讨论

随着多排螺旋HRCT 的普及和广泛应用，肺部结节的检出率大幅提高，尤其是对磨玻璃密度结节的检出显著提高。磨玻璃结节可能为浸润前病变，甚至为不同级别的肺腺癌，也可为良性病变（如感染、炎症和局灶性纤维化），磨玻璃结节的CT 影像特征与其良恶性及病理学类型的关系已成为近年来研究的热点。

本组研究良性组、浸润前组和腺癌组中GGN 的平均最大径分 别 为11.44±4.69mm，9.95±3.14mm，16.84±5.98mm。在 良性组和浸润前组之间没有观察到GGN 大小的统计学显着差异（t=0.677，P=0.504）。良性组和腺癌组之间以及浸润前组和腺癌组之间观察到统计学上显着的差异（分别为t=2.582，P=0.012；t=0.758，P=0.000），表明表现为磨玻璃结节的腺癌组的结节的最大径比良性组及浸润前组的磨玻璃结节更大。有文献报道在小于3cm 的亚实性磨玻璃结节中，直径≥12 mm 在鉴别浸润性腺癌和浸润前病变的敏感性和特异性分别为84.6%、76.3%[3]。

本组研究病例中磨玻璃结节的形态上：本组研究中的良性磨玻璃结节病灶多数（6/9）呈类圆形。但本组病例中良性组与浸润前病变组结节形态上无统计学差异（P＞0.05）。浸润前组和腺癌组之间的磨玻璃结节的形状特征（圆形）统计学分别有显著差异，P＜0.05；浸润前组的结节呈现圆形的占比（18/19）多于腺癌组（37/58）。在病理学上，浸润前病变沿肺泡壁生长、无浸润灶、生长缓慢，因此多表现为圆形或类圆形。若肿瘤细胞浸润明显，肿瘤边缘各处细胞分化程度、生长速度不一或肿瘤内部纤维组织收缩等原因，往往导致其形状不规则，因此浸润性腺癌以不规则形多见。

表1 磨玻璃结节的CT 形态特征组间比较

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

磨玻璃结节的密度：磨玻璃结节病灶内的实性成分，可对术前诊断浸润前病变、MIA 和IAC 提供帮助[4]。本组病例中腺癌多呈混合磨玻璃结节（42/58），良性组的磨玻璃结节也可呈混合磨玻璃结节影（6/9），而浸润前组结节多呈纯磨玻璃影而较少呈混合磨玻璃结节影（1/19）。良性病灶中也存在混合磨玻璃结节，其实性高密度病理是炎性肉芽肿、局灶性纤维化等，磨玻璃区域其病理可以是感染渗出、出血、水肿等，短期随访病灶变化明显；腺癌磨玻璃成分为贴壁样生长的肿瘤细胞，而实性区域多为肿瘤浸润区，短期随访无明显变化，长期随访病灶持续存在或有进展。

结节-肺界面：与良性组相比，浸润前组和腺癌组中的结节更可能显示为边界清楚，这与文献报道一致[4]。

麻饼征、反晕征/环礁征：此类CT 征象提示非肿瘤性病变。本研究中良性组有2 例出现了麻饼征；良性组中4 例病灶中出现反晕征/环礁征（4/9），浸润前组中1 例出现反晕征。本组病例中表现为麻饼征的2 例病例的手术病例为结核性炎性肉芽肿；反晕征最初报道于隐源性机化性肺炎，但随着研究发展，发现多种感染、非感染性疾病也可以表现为此征象[6,7]。据任华等研究报道[8]32例肺肿瘤也表现为反晕征磨玻璃结节，但是与传统的外围实性成分的反晕征有所不同，其外周环呈磨玻璃密度，中心呈更低的磨玻璃密度。对于免疫力正常的较年轻患者，肺内出现反晕征，且反晕征的壁及内部的磨玻璃区均可见结节，此征象常提示肉芽肿性疾病[9]。

空泡征：本研究中，腺癌组（36.21%）和浸润前组（16.67%）出现空泡征，较良性组（11.11%）更多见。文献报道[10]空泡征是提示磨玻璃结节为恶性的征象。

分叶征：浸润前组与腺癌组、腺癌组与良性组之间分别有显著统计学差异（P＜0.05），腺癌组出现分叶征明显多于浸润前组及良性组。分叶征多出现于腺癌组，由于肿瘤细胞生长受限于周围肺间质及纤维组织，各向不均衡所致；而浸润前组生长缓慢很少出现此征象。

胸膜牵拉、凹陷征：浸润前组与腺癌组之间比较有统计学意义（P＜0.05），浸润性腺癌组出现胸膜牵拉、凹陷征要明显多于浸润前组。浸润性腺癌由于肿瘤细胞的浸润导致纤维瘢痕组织收缩。因此，胸膜牵拉、凹陷征常提示肿瘤浸润。

细支气管牵拉、扩张：腺癌组与良性组及浸润前组比较分别有显著统计学差异，腺癌组由于癌细胞的浸润性生长和纤维瘢痕收缩导致肺泡塌陷、细支气管壁的破坏或牵拉，导致变形、扩张。

总之，在直径≤30mm 的磨玻璃结节中，结节-肺界面分界模糊、麻饼征、反晕征提示为良性病变；圆形或类圆形、结节-肺界面清楚、纯磨玻璃结节有助于浸润前病变的诊断；混合密度磨玻璃结节、结节肺界面清楚、空泡征象、分叶征、胸膜牵拉凹陷、细支气管牵拉扩张提示为浸润性腺癌。通过对CT 影像特征进行综合分析有助于良性病变、浸润前病变及腺癌三者的诊断与鉴别。

右肺中叶以实性成分为主的混合磨玻璃结节，直径约为26mm，结节-肺界面清晰，形态不规则，局部支气管牵拉、扩张，胸膜牵拉、凹陷。