蒋梁华，王洪震，高宜军

（昆山市第一人民医院关节外科，云南 昆山）

0 引言

胫骨下段骨折具备较高发病率，由于胫骨下端周围不具备较厚的软组织覆盖以及良好血供，因此容易导致皮肤出现坏死、感染，引发骨不连的出现，具备较高的治疗难度。临床上在对胫骨下段骨折进行治疗时，胫骨远端锁定加压钢板联合微创经皮钢板内固定术属于常用方式，其可使骨折端的血供得到有效保护，但应用钢板实施固定对胫骨远端软组织具有较高的要求，术后并发症发生率高。交锁髓内钉应用轴心固定，不会过多依赖软组织条件，但在应用于胫骨远端骨折治疗时，容易出现骨折对线、稳定差不佳等情况[1]。专家型交锁髓内钉末端具备多个平面，同时具备超远端锁钉，在手术治疗过程中可对阻挡钉进行辅助应用，从而使骨折得到良好复位，同时能够保持较高的稳定性。本次研究就选取胫骨下段骨折患者60 例，探讨专家型交锁髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨下段骨折的临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年2 月我院收治的胫骨下段骨折患者120 例，根据治疗方式差异，分为锁定加压钢板组（n=56）与专家型交锁髓内钉组（n=65）。锁定加压钢板组男40 例，女16 例，年龄21～58 岁，平均（41.2±4.6）岁，受伤原因：车祸伤36 例，砸伤8 例，摔伤12 例，包括50 例闭合性骨折患者与6 例开放性骨折患者，42 例患者合并腓骨骨折；专家型交锁髓内钉组男42 例，女22 例，年龄20～55 岁，平均（40.5±4.8）岁，受伤原因：车祸伤42例，砸伤8 例，摔伤14 例，包括56 例闭合性骨折患者与8 例开放性骨折患者，50 例患者合并腓骨骨折。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

纳入标准：符合胫骨下段骨折诊断标准[2]，且经临床影像学检查确诊；具备手术治疗适应证；对本次研究内容知情同意。

排除标准：病理性骨折；机体存在代谢性疾病；肿瘤疾病；凝血功能障碍。

1.2 研究方法

手术开展前完善X 线片检查，对患者机体胫骨长度与髓腔直径进行测量，根据测量结果准备内固定系统。开展CT 检查确定患者是否出现后踝骨折。开放性骨折接受创口清理、缝合，然后实施跟骨牵引，并为患者应用抗生素预防感染的发生，常规脱水消肿。对于存在腓骨下段骨折的患者，需首先为其实施腓骨复位内固定术，使腓骨长度得以恢复，依靠骨间膜所具备的张力，促使胫骨骨折得到有效复位。专家型交锁髓内钉组的治疗方法为：经髌韧带入路，使胫骨平台前缘得到充分暴露，使患者膝部保持屈曲，角度为90o，使骨折端得到闭合复位，采用导针插入到机体胫骨髓腔中轴线、胫骨平台前下缘1cm 的位置，顺沿导针进行开口，对髓腔进行扩充，将髓内钉插入，借助C 臂X 线机对复位情况进行观察。在机体胫骨骨折端的凹陷一侧部位，采用1～2 枚0.35cm 斯氏针打入作为阻挡钉，再次开展C 臂X 线机检查，保证导针处于阻挡螺钉与髓腔间，同时进入到骨折远端。顺沿导针将髓内钉插入，透视下对髓内钉与阻挡钉的相互位置关系进行检查，若骨折端移位被纠正，则依靠髓内钉生根技术，将髓内钉尾部插入到胫骨远端的松质骨内。采用3 枚及以上的锁钉锁入骨折远端。

锁定加压钢板组采用锁钉加压胫骨远端钢板通过患者机体胫骨内侧或前外侧固定，应用微创经皮钢板内固定术对骨折端进行闭合复位，或实施小切口撬拨复位。开一长度为4cm 的远端切口，将锁定加压钢板进行塑形，然后通过肌肉和骨膜间的隧道插入，采用锁定螺钉锁入，并导管引流。

1.3 观察指标

观察两组手术治疗时间、术中出血量、肿胀消退时间、骨折愈合时间，同时术后6 个月对两组踝关节功能进行评分，评分指标为Iowa 踝关节功能评分系统，若评分为90～100 分则为优，评分为80～89 分则为良，评分为70～79 分则为可，评分不足70 分则为差[3]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术治疗情况及术后恢复指标比较

相较于锁定加压钢板组，专家型交锁髓内钉组的肿胀消退时间与骨折愈合时间均更短（P＜0.05）。如表1。

2.2 两组踝关节优良率比较

随访6 个月可知，两组踝关节优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。如表2。

3 讨论

胫骨下段骨折通常为外力冲击所致，因此患者常合并开放性损伤，同时易存在严重软组织损伤，加之骨折端不具备足够的肌肉覆盖，血液供给量少，因此治疗后并发症发生率高，具备较高的手术治疗难度。专家型交锁髓内钉远端具备多平面锁钉，可对骨折端进行牢固抓持与固定，近端具备三个角度各异的松质骨锁定孔，尾帽可将最上端的螺钉锁紧，从而取得更为稳定的结构，同时其可将骨折端发生的移动减少，从而使骨折愈合得到促进[4]。

表1 两组手术治疗情况及术后恢复指标比较

表1 两组手术治疗情况及术后恢复指标比较

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 肿胀消退时间（d） 骨折愈合时间（周）锁定加压钢板组（n=56） 102.81±18.89 132.64±28.84 10.85±2.31 19.56±3.62专家型交锁髓内钉组（n=64） 98.60±15.50 119.07±25.50 8.00±1.46 15.88±2.45 t 0.948 1.935 5.786 4.661 P 0.347 0.058 0.001 0.001

表2 两组踝关节优良率比较[n，（%）]

在应用交锁髓内钉对胫骨下段骨折进行治疗时，容易发生骨折不稳定与成角畸形的情况。因此阻挡钉的应用具备必要性，阻挡钉的应用可对成角畸形进行控制，使复位按照预期发展，同时有生物力学实验结果表明，阻挡钉的应用可使骨折的稳定性增加。通过采用阻挡钉置入，可使胫骨远端髓腔的宽度被人为缩小，延长固定髓内钉的理想髓腔[5]。在胫骨骨折的后骺端部位，髓内钉出现偏置的风险高，将阻挡钉预先打入髓腔的中轴线附近，从而避免髓内钉偏置的发生，使其能够顺沿中轴线进入，使骨折端得到间接复位，并形成近端锁钉-髓内主钉-阻挡钉-远端锁钉的多点固定，取得更为稳定的骨折复位效果，避免术后出现骨折不稳定与成角畸形的情况，保障交锁髓内钉治疗效果，改善疾病预后[6]。

本次研究结果显示，相较于锁定加压钢板组，专家型交锁髓内钉组的肿胀消退时间与骨折愈合时间均更短，提示专家型交锁髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨下段骨折可促进骨折愈合。胫骨下段骨折患者在接受手术治疗后，其容易发生的并发症包括骨折延迟愈合及不愈合，而对骨折愈合产生影响的因素包括骨折粉碎程度、骨折端移位情况、是否合并感染、软组织损伤程度。专家型交锁髓内钉手术操作与骨折端保持较远距离，可对骨折端骨膜和周围软组织的血液供给进行保护，通过使骨外膜下所具备的小血管网进行保留，可使骨折愈合得到促进[7]。专家型交锁髓内钉可对骨折端血肿进行保护，反之骨折端血肿又会在骨折愈合中发挥积极的促进作用。同时阻挡钉的应用可使胫骨远端髓腔的宽度被人为缩小，从而延长固定髓内钉的理想髓腔，保障髓内钉的预期置入效果，达到多点固定的目的。有学者研究报道称，阻挡钉可使对线得到矫正与保持，使稳定性提高，对髓内钉的插入方向进行控制，可促使剪力转变为压缩力，从而使稳定性得以提高[8]。

综上所述，专家型交锁髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨下段骨折的临床疗效显著，可缩短骨折愈合周期，使踝关节功能满足预期效果。