黄金丽，徐敏，林莉，陈彰虹，郑雪梅

（海南省三亚中心医院麻醉手术科，海南 三亚）

0 引言

随着心脏外科的飞速发展，体外循环（cardio pulmonary bypass，CPB）技术也日臻完善，在体外循环手术中，通过主动脉灌注针灌注心脏停跳液和灌注液，是CPB 手术中心肌保护的关键[1]。低温技术现已成为最常用的心肌保护方法之一，方法是间断灌注适量冷停搏液（4℃-10℃），同时将冰屑或冰生理盐水至于心包腔，使心脏温度降低通过主动脉灌注针灌注心脏停搏液。自体冷血停搏液对婴幼儿心内直视手术优于其他类型停搏液，对未成熟心肌具有良好的保护作用[2]。套管针也称静脉留置针，它由先进的生物性材料制成，是近年来在国内推广使用的一种新的静脉输液工具，其管壁柔软，对组织、刺激小，同时管壁光滑，内流量大，既使输入粘稠液体如血液、胶质溶液等，也能达到很快的流速。它内有金属针芯、医用塑料套管（带侧翼）以及针座连接的座栓3 部分组成[3]。目前，随着婴幼儿危重病治疗技术的提高，婴幼儿手术中越来越多地广泛开展，而常用的小儿主动脉灌注针型号单一，不能满足不同年龄、身高、体重的婴幼儿心脏手术的需要，改良后的套管针能够在手术中实现快速灌注，保障手术和麻醉安全[3-4]。在20 例婴幼儿患者术中用套管针替代灌注针进行手术灌注，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获我院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。2017 年1 月至2018 年12 月我院接受治疗的40 例先天性心脏病患儿，随机分成实验组和对照组，男性22 例，女性18 例，年龄41 天～5 岁，平均年龄3 岁。体重10～20 kg，手术前进行常规检查胸片、心电图、心脏超声等相关辅助检查，两组患者的年龄、性别、BMI 指数差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 改良套管针的制作

根据婴幼儿年龄、身高、体重、及主动脉血管充盈程度，①选用16G 至18G 的套管针、头皮针，剪去头皮针针头及接口；②保留头皮针中段的延长管；③将套管针摘去针帽直接穿入头皮针延长管到所需长度后；④从延长管管壁穿出；⑤保持套管针出延长管端至针尖长约1cm、分叉的延长管长约0.8cm；⑥即形成一个改良的灌注针（如图1）。制作完成后的灌注针，有Y 型分叉，体积小，易于固定，不易损伤患者的机体，不易滑脱。

图1 改良套管针的制作方法

1.2.2 置管方法

1.2.2.1 主动脉插管

剪开主动脉外膜（有时用中弯钳夹主动脉外膜向外牵拉充分暴露荷包），主动脉插管用管道钳夹紧，与11 号手术刀一同递给术者。11 号手术刀切开主动脉，助手收紧荷包线，递细线绳或7 号丝线，将插管与阻断管固定在一起，再缝合固定1 针，插管与体外循环主动脉供血管排气后连接，递组织钳将其固定于大单上。

1.2.2.2 停跳液灌插管

在已缝好的灌注荷包内插入灌注针头，收紧荷包，排气后与灌注管道连接（有时在插好静脉插管再插灌注针头）。

1.2.2.3 上腔静脉插管

用两把蚊式钳或无损伤组织钳钳夹住右心耳，尖刀切开右心耳插入上腔静脉插管。或递心耳钳夹住右心耳，组织剪剪开右心耳，插入上腔静脉插管。插管后递线绳或7 号丝线固定。

1.2.2.4 下腔静脉插管

用无损伤镊子或无损伤组织钳提起右心房下部的房壁组织，11 号手术刀切开，插入下腔静脉插管，递线绳或7 号丝线固定。

1.3 两组均采用气管插管静吸复合麻醉

使用StockertS5 和Sarns8000 体外循环机。常规肝素化后动静脉插管建立CPB。根据患儿病情及手术需要分别采用常温或浅中低温高流量灌注。实验组用改良留置针，对照组用天津塑料研究所生产的普通冷停跳针头。心肌保护采用4℃高K+冷晶体停跳液，部分采用4：1 氧合血，阻断升主动脉后，主动脉根部顺行灌注首次20mL/kg，每隔30min 半量复灌。全组均采用中高流量120～200mL/kg 灌注，术中平均动脉压MAP 维持30～80mmHg.根据体重和血球压积情况决定超滤时间.根据血压情况调整流量。心肌收缩有力，血压心率平稳，血气电解质正常，终止CPB。

1.4 评判指标

观察比较术中两组心内灌注量、灌注流速、对主动脉壁损伤的程度、出血量及复跳情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对研究中得到数据进行统计学分析。两组计量结果比较采用t 检验，均数±标准差（），P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

实验组灌注量为（299.3±32.3）mL，明显低于对照组（393.9±21.1）mL，P＜0.05；实验组心内灌注间隔时间为（27.2±0.9）min，明显高于对照组（24.1±1.2）min，P＜0.05；实验组平均出血量为（8.6±1.5）mL，明显少于对照组（10.9±1.8）mL，P＜0.05；实验组平均复跳时间为（38.9±1.5）s，明显短于对照组46.7±1.9s，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

表1 两组患者一般资料的比较

组别 实验组 对照组 t P例数（n） 20 20 - -灌注量（mL） 299.3±32.3 393.9±21.1 10.97 0.01心内灌注间隔时间（min） 27.2±0.9 24.1±1.2 9.11 0.01出血量（mL） 8.6±1.5 10.9±1.8 4.38 0.01复跳时间（s） 38.9±1.5 46.7±1.9 14.12 0.01

3 讨 论

CPB 使心脏的直视手术成为可能，随着技术的发展进步，先天性心脏病手术治疗的患者的年龄越来越小。婴幼儿器官发育都尚未成熟，解剖生理与成人相比存在着明显的不同，所以CPB 管理与成人有着显著的差异[4]。在 CPB 过程中会对未发育成熟的重要脏器及血液系统损伤非常明显，因而婴幼儿心外手术对CPB 的设备器材及灌注技术的要求极为严格细致，任何一个环节的失误都有可能造成不可挽回的严重后果[1,4]。

CPB 下的心脏停跳不可避免地造成心肌的缺血，再灌注时产生损伤，即使简单的操作也会造成心室功能障碍。婴幼儿心肌组织结构、代谢和功能均未发育成熟，肌节不完整，排列无序，无收缩功能物质所占比例大，极易受到损伤[5]。CPB 下的心脏手术使心肌细胞容易出现冷挛缩等损伤[4,5]、储存能力较差，而冷挛缩影响心肌肌浆网钙泵功能，导致心肌细胞内钙积聚，进一步加重心肌损伤。为减轻心肌缺血再灌注损伤，有学者提出“高钾温血停跳，然后再间断冷血维持，婴幼儿加用温血再灌注，去白细胞和氨基酸强化保护”的方法[6]。本实验采用4℃高K+冷晶体停跳液，部分采用4：1 氧合血，主动脉根部顺行灌注，首次为15-20 mL/kg，每隔30 min 半量复灌，灌注压力以45mmHg。进行冷停跳灌注时.必须保证畅通无阻.且保证匀速进液体。减少自由基产生和腺苷堆积，从而减轻心肌缺血再灌注损伤。灌注压力过高或不匀速将损伤冠状动脉内皮细胞，造成心肌的水肿，而压力过低，心脏停搏慢，增加心肌的能量消耗[7]。对于20kg 以下的先天性心脏病婴幼儿心内直视手术体外循环的灌注针，早期我院应用原灌注针，灌注针型号单一且体积较大，不适用于各种体重的患儿，在婴幼儿心脏手术中遮挡了手术野，影响医生操作，造成不便。本研究根据婴幼儿的心脏特点和要求自制改良留置针进行冷灌注，结果示实验组灌注的速度均匀、心脏复跳的时间短，起到了减轻了对主动脉壁的损伤，保护心肌、减少损伤的作用。

套管针大小、型号多样，可根据婴幼儿年龄、身高、体重、及主动脉血管充盈程度选择，不同型号的Y 形改良留置针满足了不同体重婴幼儿手术的需要，避免了因灌注针型号不当，影响心脏灌注效果。提高了手术的安全性、准确性，减少了手术意外的发生，将Y 管固定于主动脉壁方便了二次灌注及主动脉排气，避免了灌注或排气过程中针管脱落、术中针管折弯，并能充分的暴露了术野。改良后的替灌注针在体外循环后，减少了药液在灌注针内残留，提高了给药精确度。改良方法制作简单、取材方便，在术后便于物品清点，减轻了护士的工作量，提高了护理工作质量。提高护士与医生配合的满意度，提高手术安全。