徐宏伟

（瓜州县南岔镇中心卫生院，甘肃 酒泉）

0 引言

膝关节骨性关节炎是临床常见疾病之一，其主要病理改变是骨关节的慢性退行性变，随着我国人口老龄化进程的加快，老年性膝关节骨性关节炎患者的数量呈明显上升的趋势，这是造成老年患者下肢疼痛的主要原因之一[1]。因老年膝关节骨性关节炎治疗周期长、患者经济负担重、部分患者合并其他系统疾病及家庭社会因素的影响，导致该部分患者常合并有不同程度对的抑郁或焦虑症状[2]，这些患者起病隐匿，膝关节慢性无菌性炎症导致的膝关节疼痛、肿胀、功能受限等，严重影响着老年患者的生活质量。研究表明[3-4]，对该病的早期发现、早期综合性治疗，可改善患者临床症状、减缓病情发展、改善患者生活质量。本文笔者采用青鹏膏联合心理干预治疗老年膝关节骨性关节炎伴抑郁患者，取得了满意的效果，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入研究的165 例患者均来自于2014 年3 月至2017 年9 月笔者所在医院门诊部及住院部，按照就诊顺序根据随机数字表分为治疗组和对照组。治疗组81 例，其中男性33 例，女性48 例，平均（50.37±4.36）岁，病程17.23±3.07 月，单膝关节者31 例，双膝关节者50 例；对照组84 例，其中男性38 例，女性46 例，平均（53.16±2.74）岁，病程12.97±2.08 月，单膝关节者22 例，双膝关节者62 例。2 组患者的临床资料（性别、性别组成、病程、病位等）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 膝关节骨性关节炎诊断标准

根据《骨关节炎诊治指南（2007 年版）》[5]“膝关节骨性关节炎诊断标准及疗效评定标准”：①近1 个月内反复膝关节疼痛；②X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至2 次）清亮、黏稠，白细胞计数＜2000/mL；④中老年患者（≥60 岁）；⑤晨僵≤3min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。综合临床、实验室及X 线检查，符合①②条或①③⑤⑥条，或①④⑤⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

1.2.2 抑郁诊断标准

汉密尔顿抑郁量表17 项（MADA）评分≥17 分；

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②年龄在60 岁以上的老年患者；③根据X线Kellgren-Lawrence 分级为膝关节退行性Ⅰ～Ⅲ级（早-中期）；④自愿参与本研究，并签署知情同意书者；⑤研究符合伦理学标准；⑥能按本研究的计划治疗，且配合本研究者。

1.4 排除标准

①不符合纳入标准者；②资料不全、因各种因素未按规定使用或完成本研究，而影响疗效或安全性判断者；③膝关节处皮肤有破损者；④晚期膝关节骨性关节炎或膝关节畸形者；⑤合并有其他系统严重原发病者；⑥有精神障碍患者；⑦其他需排除的因素。

2 治疗方法

2.1 对照组采用青鹏膏及常规西药治疗，给予青鹏膏（西藏奇正藏药股份有限公司，国药准字Z54020140 ，规格20g/支）外用 均匀涂于患膝、3 次/日，后可热敷1min 以促进药物的透皮吸收；盐酸氨基葡萄糖胶囊0.48mg/次、2 次/日（北京康必得药业有限公司，国药准字：H20070173，规格0.24mg/粒）、双醋瑞因胶囊 50mg/日（昆明积大制药股份有限公司，国药准字：J20150097，规格50mg/片）。

2.2 治疗组在对照组的基础上给予精神心理干预，包括心理干预、和生物反馈干预。

（1）心理干预方案[6]：就诊第2 天开始干预，每个患者每2 天干预1 次，每次30min，干预项目：①健康教育：疾病知识的介绍，情绪与疾病的关系，患者自我心理因素在疾病发生、发展、转归、预后中的引导作用；②渐进性放松训练：指导患者进行卧式渐进性放松训练，并为患者介绍放松训练的必要性，医患互相配合，使患者积极进行自我放松，促进情绪稳定；③针对性心理疏导：对特殊患者进行负性情绪恢复性指导，帮助患者识别、纠正错误认识，建立纠正不良情绪的心理支持；④家庭心理干预：引导患者家属积极参与到治疗过程，梳理家庭关系，减少不良家庭结构对患者的影响，有效预防复发的过程；⑤有氧运动：指导患者每日在公园等绿化较多的公共场所至少有痒运动40min。

（2）生物反馈干预：根据患者的情况选用开放式或方案式训练方式，用肌电反馈仪对患者进行治疗，每名患者训练10 次以上。

3 观察指标

3.1 评价指标

治疗前和治疗后4 周分别评价患者的总体疼痛评分（VAS）、膝关节功能（Lysholm 膝关节评分）、抑郁和焦虑症状采用17 项汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、临床疗效。由两名工作经历在5 年以上的骨科和心理科医师进行评定。

3.2 膝关节疼痛及功能判定

对治疗前后患者膝关节疼痛情况进行评估，采用视觉模拟评分法（VAS）[7]，即以患者的主观感受反应疼痛程度。无痛：0 分；轻痛：1-3 分；中痛：4～6 分；重痛：7～9 分；疼痛难忍：10 分。膝关节功能判定，采用Lysholm 膝关节评分，观察指标包括跛行、疼痛、肿胀等Lysholm 膝关节评分中的8 个主要项目，每个项目相对应得分为0、5、10、15、25 分，得分越高表示患者膝关节功能越好[8]。

3.3 疗效判定标准[9]

显效：膝关节功能恢复正常可从事正常活动，关节疼痛等临床症状基本消失；有效：膝关节功能基本正常，能从事一定的正常活动，关节疼痛等临床症状有所改善；无效：膝关节功能无好转，不能进行日常常活动，关节疼痛等临床症状无改善甚至加重，显效和有效率之和为总有效率。VAS（10cm 视觉模拟尺度）下降＞2cm，持续1 周；HAMD 评分减少＞75%为痊愈、HAMD 评分减少＞50%为显著进步、HAMD 评分减少＞25%为有效、HAMD 评分减少≤25%为无效。3.4 统计学分析

本研究所得数据均采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验，等级资料应用秩和检验，以α=0.05 为检验水准，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

4 结果与分析

4.1 两组患者治疗前后膝关节疼痛（VAS）及功能（Lysholm膝关节评分）评分比较

见表1。

表1 两组患者治疗前后VAS、Lysholm 评分比较，分）

表1 两组患者治疗前后VAS、Lysholm 评分比较，分）

注：与治疗前比较，★P＜0.05，与对照组比较，△P＜0.05。

组别 n 时间 VAS Lysholm对照组 84 治疗前 7.4±1.2 59.7±4.1治疗后 3.5±0.9★ 76.3±3.5★治疗组 81 治疗前 7.9±1.5 60.4±2.9治疗后 2.2±1.4★△ 84.1±2.2★△

4.2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较

见表2。

表2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较，分）

表2 两组患者治疗前后HAMD 评分比较，分）

注：与治疗前比较，☆P＜0.05；与对照组治疗后比较△P＜0.05，与对照组治疗后比较▲P＜0.05。

组别 n 时间 HAMD 评分 下降率（%）对照组 84 治疗前 24.7±4.3治疗后 18.4±4.1☆△ 25.5±16.8▲治疗组 81 治疗前 23.9±5.1治疗后 15.5±3.8☆△ 30.9±12.7▲

4.3 两组患者治疗前后膝关节疼痛疗效比较

见表3。

表3 两组患者治疗前后疗效比较（例，%）

4.4 两组患者治疗后抑郁、焦虑症状改善比较

见表4。

表4 两组患者治疗前后抑郁、焦虑症状改善比较（例，%）

5 讨论

膝关节骨性关节炎（OA）是最常见的关节疾病，严重影响者人们的健康及生活质量，不仅增加了患者的经济负担，而且严重影响了患者的心理状态。在我国，随着人口老龄化进程的加快，45岁以上的人中有四分之一患有OA，老年人群中膝关节OA 发病率高达70%[10]。该疾病随时间发展进程缓慢，逐渐导致关节僵硬、增加疼痛和活动困难。研究认为[11]，膝关节OA 是一种全关节疾病，膝关节结构如韧带、肌腱、滑膜、半月板和软骨下骨以及软骨都受到影响。膝关节OA 的病因尚未完全确定，但与年龄、肥胖、创伤等密切相关[12]。又因当今社会生活模式的改变，部分患者合并其他系统疾病及家庭因素的影响，导致该部分患者常合并有不同程度对的抑郁或焦虑症状[13]，对此部分患者的关注及综合治疗，不仅会缓解老年膝关节OA 患者的疼痛，还会增加对生活的信心，提高生活质量。

盐酸氨基葡萄糖胶囊和双醋瑞因胶囊常应用于膝关节OA 的治疗，研究显示[14]，盐酸氨基葡萄糖胶囊能抑制肉芽生长、炎性渗出、迟发性变态反应，促进软骨基质的修复和重建，其可缓解骨关节疼痛，改善关节功能，延缓关节退变的进程。

研究表明，双醋瑞因对膝关节OA 能起到抗炎镇痛的作用，其机制是抑制膝关节OA 进程中的细胞因子IL-1、IL-6 和TNF-a等重要炎症反应，同时可影响软骨基质的形成，重塑软骨结构[15]，同时双醋瑞因不抑制前列腺素的合成，对胃、小肠粘膜毒性小，尤其适用于老年膝关节OA 患者伴有其他系统疾病需长期服药者。长期的膝关节疼痛会诱发抑郁和焦虑症状，反之，抑郁和焦虑症状也会加重慢性疼痛。研究表明[16-17]，疼痛和抑郁有紧密的关联性；严重疼痛介导了膝关节骨性关节炎患者抑郁症状，而抑郁状态进一步放大了患者的疼痛症状，并且在此状态下单模式治疗老年性膝关节OA 策略往往效果不明显。青鹏膏是由棘豆、亚大黄、铁棒锤、诃子、毛诃子、余甘子、安息香、宽筋藤、人工麝香等药物经特殊工艺研制而成的纯天然藏药，具有活血化瘀，消炎止痛之功效，常用于治疗风湿类疾病。本研究中，两组患者经治疗后，VAS、Lysholm 评分、HAMD 评分较治疗前均有所改善（P＜0.05），但治疗组改善明显优于对照组（P＜0.05）；治疗后治疗组膝关节疼痛疗效改善较对照组明显（P＜0.05），治疗组抑郁、焦虑症状改善较对照组明显（P＜0.05）。这也说明了减轻抑郁、焦虑症状对老年人膝关节OA 患者可减轻关节疼痛。

现如今对膝关节OA 的早期发现、早期综合性治疗，进而改善患者临床症状、减缓病情发展、提高患者生活质量，已是公认的观点。在当今社会-心理医学模式的背景下，对老年膝关节OA 的综合综合治疗显得尤为重要。本研究采用青鹏膏联合心理干预治疗老年膝关节OA 伴有抑郁患者，取得了良好的疗效，但本研究的研究方法较为单一，只能从一个方面反映疗效，所以在今后的临床及研究中要进一步完善。