郭继臻，崔海燕，王毅

（1.山西中医药大学硕士研究生2017 级，山西 太原；2.山西中医学院附属医院 心病科，山西 太原）

0 引言

高血压作为心脑血管的最重要的危险因素，在我国成年人中患病粗率已达27.9%，而且我国已逐渐进入老龄化社会，在60 岁以上的老年人中高血压患病率则达一半以上[1]，高血压是多种因素综合作用的结果，近年来有研究认为其为一种身心疾病[2]，老年人高血压需要长期服药，且老年人由于社会职能、身体状态、生活方式等的转变，往往产生不良情绪，对服药的依从性、降压效果和生活质量产生负面影响，有效防治老年人高血压、提高老年人生活质量，成为社会关注的问题，中医药干预高血压治疗具有独特优势[3]，老年高血压人群中，有部分表现为心脾两虚、气血不足的病机，归脾汤为临床常用方剂，不仅可以提高老年人的降压效果，而且能够改善生活质量和情绪，本研究对归脾汤干预高血压的临床疗效进行Meta 分析，为中医药干预老年高血压提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中文科技期刊数据库（重庆维普）、Cochrane Library、PubMed 中归脾汤加减干预老年高血压病临床随机对照试验（RCT）。检索范围均从建库至2019 年6 月。根据不同的数据库检索特点进行检索式检索，检索词为“归脾汤”、“老年高血压”、“guipi decoction”、“guipi tang”、“elderly hypertension”、“senile hypertension”等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①为干预老年高血压病的临床随机对照实验，对照组采用常规降压西药，实验组在对照组治疗基础上联合归脾汤治疗比较的研究；②对象为老年高血压病患者，年龄≥60 岁，性别、种族不限，基线资料完整，具有可比性，诊疗标准明确，诊疗标准级别不限；③主要指标为降压疗效，次要指标为老年人不良情绪评分的改善和不良反应；④文献语种限定为中、英文。

排除标准：①动物实验或非随机对照实验；②对照组治疗措施非降压西药，实验对象非60 岁及以上；③继发性高血压；④实验数据不完整。

1.3 资料提取

参照Cochrane 协作网系统评价员手册（5.1.0 版）[4]关于研究入选的方法由2 名人员独立完成，后交叉核对，必要时联系原文作者确定实验的实施过程，如2 名人员存在不同意见，则先通过讨论解决，若不能解决则由第三者判定。采用EndnoteX9 对文献进行数据管理。

1.4 质量评估

根据“Cochrane 协作网的偏倚风险评价工具和标准”对纳入文献进行方法学质量评估[5]，包括6 个条目：随机分配方法；分配方案隐藏；是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚来源。针对每一项研究，对上述6 条做出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“未描述”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。根据改良Jadad 评分法进行评分，若总评分为1-3 分为低质量文献，总评分为4-7 分为高质量文献。对纳入研究中每一结局指标按照条目分别评价，再对系统评价纳入研究的每一结局总的偏倚情况进行总结。

1.5 数据分析

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

Meta 分析采用RevMan5.3 软件进行，软件由Cochrane 协作网提供，运用χ2检验进行异质性分析（检验水准为α=0.01），各研究间异质性采用I2来评估，当P＞0.01，I2≤50%时，指标效应量的合并选用固定效应模型，当P ≤0.01，I2＞50%时，选用随机效应模型。Meta 分析的水准设为α=0.10。对二分类变量数据采用比值比（OR）为合并统计量，连续性变量选择军属差（MD）为合并统计量。合并统计量采用95%可信区间进行表示。本研究观察血压变化，血压数值采用均数差（MD）和95%CI 表示，P＞0.1 且I2＜50%表明无统计学异质性，由于在该评价中未发现显着的临床异质性，因此应用固定效应模型。疗效分析结果用森林图表示。纳入研究＜10 项，未对是否存在发表偏倚绘制漏斗图。

2 结果

2.1 检索结果

初步检索结果102 篇，最终纳入4 篇文献[6-9]，均为中文文献，流程图见图1，文献发表时间为 2017-2019 年。共有样本350 例，其中治疗组177 例、对照组173 例，平均样本量为87.5 例（60-106例），年龄60-86 岁，病程最短5 年，最长39 年，疗程4 周，纳入文献均未报告样本量估算，文献基本特征见详见表1。

对于诊断及辨证标准，4 篇文献均仅采用西医诊断标准，1 篇[7]描述中医的辨证标准但未采用为纳入标准，3 篇[7-9]涉及老年人不良情绪和生活质量。4 篇文献均为在对照组治疗基础上联合归脾汤。对照组干预措施包括：西医常规降压药物治疗，其中1篇[6]文献使用1 种降压西药，在西药控制血压不理想的情况下，1 篇[7]联合氢氯噻嗪片或马来酸钠依那普利片，2 篇[8-9]文献在西药降压效果不能稳定的基础上联合氢氯噻嗪片。结局指标包括：主要指标为治疗前后血压变化，在此基础上，其中1 篇[6]采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评价患者不良情绪，1 篇[7]采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）报道患者负性情绪在治疗前后的变化，2 篇[7,9]采用健康状况问卷（SF-36）报道患者生活质量变化。对于不良反应4 篇文献均未报道。

2.2 纳入文献质量评价

纳入文献均提及随机字样，其中1 篇[8]指出为随机数字表法，1 篇[9]文献采用抽签法，4 篇文献在年龄、性别、病程等基线资料方面具有可比性，均明确表述。对于分配隐藏、随访和脱落等4 篇文献均未描述，根据改良Jadad 评分，两个研究[6-7]评为2 分，两个研究[8,9]评为3 分。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 降压疗效

4 篇文献均报道了治疗前后收缩压和舒张压的变化，各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行统计量合并，治疗后收缩压比较（P＜0.0001，I2=0%），进行Meta 分析，治疗组收缩压改善更优，[MD=-7.05，95%CI（-9.52，-4.58），P=0.92]，差异有统计学意义，见图3。治疗后舒张压比较（P＜0.0001，I2=0%），结果显示治疗组舒张压改善更优，[MD=-3.56，95%CI（-4.68，-2.44），P=0.49]，差异有统计学意义，见图4。

2.3.2 生活质量评价

图2 纳入文献的偏倚风险图

图4 归脾汤干预老年高血压病舒张压改善森林图

图5 归脾汤干预老年高血压病生活质量改善森林图

2 篇[6,9]文献采用SF-36 评价使用归脾汤干预老年高血压后的生活质量改善，各研究间具有同质性，治疗后收缩压比较（P＜0.0001，I2=0%），采用固定效应模型进行统计量合并，进行Meta 分析，治疗组改善更优，[MD=11.15，95%CI（8.61，13.69），P=0.89]，差异有统计学意义，见图5。

3 讨论

高血压在老年人群中具有较高的发生率，使老年高血压患者的心血管疾病风险显著增加，老年的人的降压获益十分明确。老年人随年龄的增长，身体健康状态和生活质量下降，中医对年老体弱，表现为虚证高血压的患者，重视采用补益的方法，针对心脾两虚、气血不足的证型使用归脾汤加减进行治疗，本研究表明，在常规治疗的基础上联合归脾汤治疗老年高血压病，可以取得更好的临床疗效，同时可以改善老年人的情绪状态和生活质量。

所纳入文献均未提及样本量估算，疗程较短，未提及随访，缺乏长期的疗效观察，各研究方法学质量偏低，根据改良Jadad 评分为低质量文献。所纳入文献均未描述不良反应，对中药的不良反应未给予足够的重视，应加强随访和对长期服药的不良反应的观察，以对归脾汤的使用积累足够的认识，及时优化治疗方案。

本次研究具有以下局限性：①共纳入4 篇文献，数量较少，涉及样本含量较小，平均87.5 例，且未报道样本量估算；②所纳入文献改良Jadad 评分较低，质量不高，2 篇文献只提到了随机，所纳入文献均未描述分配隐藏和盲法，未报道脱落，未报道随访和不良反应，因此所有纳入研究存在不同程度的选择、实施、测量偏倚；③所纳入文献未采用中医诊断纳入标准，可能存在未对症用药，使归脾汤的疗效不能更好的发挥。这些因素影响了结果的可靠性。虽然所纳入文献质量较低，亦有研究认为文献质量不高，证据有限，并不意味着治疗无效[10]。

归脾汤治疗老年人高血压病需辨证施用，结合症状，以舌脉为主，舌象可见舌质淡红、苔薄白，亦可见胖大，脉象多见细弱无力，整体表现以虚为主，临床不可不察，老年人因年老体弱，社会价值降低，又久病需长期服药，合并有情绪抑郁的，可见心慌失眠、喜叹息、情绪低落的表现。归脾汤从心脾两方面入手用药，气血共补，随证加减化裁，有效改善老年人的高血压症状及血压值，症状及病情的有利于改善抑郁状态，临床不可忽视虚证高血压的辨证。另外需要引起重视的是，高血压病病程较长，在发病的初期，患者血管弹性尚好，在劳累或情绪激动时会出现血压的升高，在休息或情绪平稳后可恢复正常，随着病情的进展，血压持续升高，则表现为缓进性高血压病，可见持续性血压升高，并有心悸、胸闷、头晕、乏力、记忆力下降、睡眠质量下降的表现，劳累和激动仍会使血压在高值基础上继续升高，升高至一定程度，在较短时间内出现靶器官损害，则属急进性高血压，脑部血管为常见受累器官，可有头痛，意识丧失，脑部出血，形成卒中，导致瘫痪。老年人由于机能下降，血管弹性降低，出现高血压并发症的危害更大，严重影响家庭及老年人本身的生活质量，而老年人由于意识不到位，对高血压认识不足，也会影响对高血压的控制，故对老年人高血压病不可不重视。

综上，本研究提示在常规治疗的基础上联合归脾汤加减治疗老年高血压病具有一定的优势，可以更好的降压，同时可以改善老年人的情绪和生活质量，但尚需进行大样本、多中心的RCT 临床实验，以进一步取得联合归脾汤治疗效果的证据，并且需要重视中药在长期使用的过程中的不良反应，将远期随访纳入研究，以更好的观察其安全性，规范诊疗措施，同时需要注意辨证用药，以提高中药的治疗效果，本研究提示应重视老年人这一特殊群体，应重视老年人的高血压病的诊治，并运用中医的思维进行辨证用药，不可忽视老年人高血压的虚证的辨证，中西医结合可提高治疗效果，扩大治疗效应，减少老年人高血压并发症的发病，亦能减轻家庭负担。但对归脾汤的研究仍应规范研究方法，科学设计实验，提高实验研究的科学性和可信度，为进一步验证归脾汤治疗老年高血压及改善老年人生活质量的疗效评价提供循证支持。