胃上皮内瘤变及早期胃癌内镜切除术前后病理结果对比分析

2020-04-17汤华晓宋连连

中国实用医药 2020年1期

汤华晓　宋连连

【摘要】目的探讨胃上皮内瘤变及早期胃癌内镜切除术前后病理的差异，为提高此类组织病变性质的病理诊断提供参考。方法回顾性分析70例患者胃内镜下黏膜切除术（EMR）/内镜黏膜下剥离术（ESD）标本资料及其术前病理活检资料，分析病理活检和EMR/ESD标本病理的诊断符合情况。结果术前胃镜病理活检结果显示：37例低级别上皮内瘤变， 28例高级别上皮内瘤变， 5例浸润性癌。术后病理结果显示：1例不明确瘤变或异型增生， 27例低级别上皮内瘤变， 25例高级别上皮内瘤变， 17例浸润性癌。术后病理与术前病理活检符合49例，符合率为70.0%（49/70）。术后病理诊断升级率为28.6%（20/70），其中低级别上皮内瘤诊断升级9例，高级别上皮内瘤变诊断升级11例，术后病理诊断降级1例，为1例低级别上皮内瘤变标本术后病理降级为不明确瘤变或异型增生。结论术前病理活检诊断与EMR/ESD术后病理诊断间有较低的符合率，但其为之前的内镜随访和手术根治提供一定依据，从而减轻病理医师对癌与非癌诊断的压力，对高级别上皮内瘤或早期胃癌活检标本诊断级别降低的患者，可根据情况选择EMR/ESD手术，并根据术后标本病理诊断来决定是否需要后续治疗。

【关键词】胃上皮内瘤变;早期胃癌;内镜切除术;病理活检

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.025

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率位居所有恶性肿瘤中第二位，死亡率第三位，患者5年生存率不足30%[1]。研究表明，胃组织癌变与胃上皮内瘤变/胃异型增生密切相关[2]。目前，早期诊断和治疗是对胃癌防治的最佳手段。近年来，随着内镜技术的进展，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submueosal dissection， ESD）已成为胃上皮内瘤变及胃癌早期的有效治疗方法。与活检标本或外科手术切除标本相比， EMR/ESD标本能更清晰观察到胃癌组织学表现，了解其病理改变程度，从而提高胃上皮内瘤变和早期胃癌的诊断准确率。本研究回顾性分析70例患者EMR/ESD术前后标本的病理诊断结果进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料回顾性分析2015年8月～2018年10月本院70例患者的胃EMR/ESD标本资料及其术前病理活检资料。70例患者中，男45例，女25例;年龄42～80岁，中位年龄63岁。

1. 2 研究方法所有标本均根据《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专共识（草案）》[3]要求进行处理、观察和进行病理报告。根据WHO（2010）消化系肿瘤组织学分类和Vienna分类[4]对胃肠道上皮性肿瘤进行分类。Ⅰ类：无瘤变或异型增生;Ⅱ类：有瘤变或异型增生但无法明确其类型;Ⅲ类：低级别上皮内瘤变，不典型增生为轻、中度，病变主要发生在上皮层下1/2;Ⅳ类：高级别上皮内瘤变/异型增生、原位癌、可以浸润癌病变累及上皮层的1/2以上; V类：浸润性癌，包括黏膜内癌和黏膜下癌。分析病理活检和EMR/ESD标本病理的诊断符合情况。

2 结果

术前胃镜病理活检结果显示：37例低级别上皮内瘤变， 28例高级别上皮内瘤变， 5例浸润性癌。术后病理结果显示：1例不明确瘤变或异型增生， 27例低级别上皮内瘤变， 25例高级别上皮内瘤变， 17例浸润性癌。术后病理与术前病理活检符合49例，符合率为70.0%（49/70）。术后病理诊断升级率为28.6%（20/70），其中低级别上皮内瘤诊断升级9例，高级别上皮内瘤变诊断升级11例，术后病理诊断降级1例，为1例低级别上皮内瘤变标本术后病理降级为不明确瘤变或异型增生。见表1。

3 讨论

胃癌是我国第2位恶性肿瘤的死亡原因，早期诊断和治疗胃癌对改善患者预后有着重要意义[5]。近年来，随着内镜技术的不断进展，内镜已被广泛应用于诊治消化道早期胃癌变及癌前病变。许多研究证实， EMR/ESD由于创伤小、患者术后恢复快等优势而成为胃肠道恶性肿瘤及癌前病变的有效治疗手段[5-7]。为了验证该项技术的优势，本研究通过对70例患者的胃EMR/ESD标本资料及其术前病理活检资料进行回顾性分析，对比术后病理诊断与术前活检诊断的符合情况，结果显示：术前胃镜病理活检结果显示：37例低级别上皮内瘤变， 28例高级别上皮内瘤变， 5例浸润性癌。术后病理结果显示：1例不明确瘤变或异型增生， 27例低级别上皮内瘤变， 25例高级别上皮内瘤变， 17例浸润性癌。术后病理与术前病理活检符合49例，符合率为70.0%（49/70）。术后病理诊断升级率为28.6%（20/70），其中低级别上皮内瘤诊断升级9例，高级别上皮内瘤变诊断升级11例，术后病理诊断降级1例，为1例低级别上皮内瘤变标本术后病理降级为不明确瘤变或异型增生。吴云林等[8]研究发现，高级别上皮内瘤变在术后诊断升级率为34%;低级别上皮内瘤变术后病理诊断升为高级别上皮内瘤变或浸润癌者约为16.5%。其原因与下列因素有关：活检位置有误，采集标本量和活检深度不足。可通过多点取材或联合超声内镜或内镜染色等方法，识别病变最严重处来提升活检部位的准确性[9]。尽管如此，由于肿瘤细胞浸润固有层是诊断恶性的前提，部分微小浸润只有在整块切除的标本中方可观察到[10]，故往往造成活性标本与手术切除标本病理结果不同，说明内镜活检存在一定局限性，对标本病变性质的诊斷能力逊色于大块组织标本，对可疑病变不能仅依靠内镜活检或随访，对<2 cm的隆起型病变或≤1 cm的且无溃疡的扁平或凹陷型高级别异型增生可采用EMR，对更大或有溃疡的高级别病变及部分早期胃癌应做ESD切除[11]。通过EMR或ESD术后病理检测来克服胃黏膜活检的局限性，进而更准确的诊断胃黏膜病变[12]。不同病理医生间或相同病理医生在不同时间对相同病变的诊断均存在偏差[13]。病理诊断是否准确直接影响临床治疗的有效性，为了确保病理诊断的准确性，作者认为，病理医师在加强业务学习和判断标准学习的同时，经常进行多头镜下的学习交流，对诊断意见不同的病例可通过院外病理会诊来加强质控监测。

本研究通过EMR/ESD术后病理观察，发现胃癌有一定的异质性。术后病理标本属于混合性表现。故作者认为，较表浅的细胞异型性小、但结构有异常成分者可视为混合型腺癌分化好的区域，但由于胃腺癌存在异质性，可根据腺癌形态和分化程度进行进行术后病理标本报告，以利于临床医师制定合理的治疗方案及准确评估患者预后。目前，我国病理医师多数是按WHO标准来对胃黏膜活检标本进展病理诊断，部分病理活检诊断为上皮内瘤变的病例，手术切除术后病理诊断则为早期癌或进展期癌[14]。国内病理医生大多数不能敏感的诊断结构异型性标本，这可能是我国早期胃癌检出率低的重要原因。本研究1例术后病理降级，其术后病理为慢性炎症，造成此结果的原因可能是病变最严重处在整个病变组织中的比例极低[15]。

综上所述，术前病理活检诊断与EMR/ESD术后病理诊断间有较低的符合率，但其为之前的内镜随访和手术根治提供一定依据，从而减轻病理医师对癌与非癌诊断的压力，对高级别上皮内瘤或早期胃癌活检标本诊断级别降低的患者，可根据情况选择EMR/ESD手术，并根据术后标本病理诊断来决定是否需要后续治疗。

参考文献

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