尹晓旭

广东省惠州市中心人民医院麻醉科 516001

全凭静脉麻醉是老年髋关节手术的常见麻醉方式之一，对手术的进程具有积极的影响。麻醉诱导的选择，会直接影响全凭静脉麻醉的实施效果，科学合理地选择诱导麻醉药物，控制好药物使用剂量至关重要[1]。研究表明，咪达唑仑复合丙泊酚麻醉诱导的应用，可提升全凭静脉麻醉的效果，促进手术的顺利进行[2]。Narcotrend监测的应用，可实时动态地了解麻醉的深度，保证麻醉效果的同时，提升麻醉的安全性[3]。本文将100例老年髋关节置换手术患者纳入样本中，借助Narcotrend的监测实施大剂量咪达唑仑复合小剂量丙泊酚诱导麻醉，分析对全凭静脉麻醉的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月在我院接受治疗的老年髋关节手术患者进行分析，ASAⅠ或Ⅱ级的患者[4]，排除合并严重心、肝、肾等器官功能障碍以及手术禁忌证、恶性肿瘤者。按数字随机表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组：男29例，女21例；年龄78～94岁，平均年龄(84.49±6.41)岁；髋关节疾病病程0.2～6年，平均病程(3.02±0.23)年；手术时间64～142min，平均时间(96.43±15.27)min。观察组：男27例，女23例；年龄75～96岁，平均年龄(84.58±6.47)岁；髋关节疾病病程0.2～6年，平均病程(3.01±0.25)年；手术时间61～146min，平均时间(97.12±15.48)min。两组上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均实施全凭静脉麻醉，术前禁食8h，禁水6h。患者入室后，常规进行各项准备工作。在靠近发际线位置贴上 3 个专用电机，用以连接Narcotrend麻醉深度监测仪。观察组在Narcotrend监测基础值出现后，麻醉诱导给予0.1mg/kg咪达唑仑、0.3μg/kg舒芬太尼、0.5～1mg/kg丙泊酚、0.1mg/kg顺式阿曲库铵。并在完成气管插管后，设置6～8mg/kg潮气量，将呼吸比控制为1∶2，频率控制为12次/min。对照组则常规给予1～1.5mg/kg 丙泊酚、0.3μg/kg舒芬太尼、0.1mg/kg顺式阿曲库铵。麻醉维持：观察组患者按照Narcotrend麻醉深度监测仪的分析结果给药，而对照组患者根据经验给药，两组均采用经典的丙泊酚—瑞芬太尼—顺式阿曲库铵组合用药方案维持麻醉，并采用肌松监测仪监测下给予顺式阿曲库铵。

1.3 观察及评估指标 监测麻醉诱导前(T0)、诱导后5min(T1)、诱导后30min(T2)和苏醒时(T3)各时间点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)水平。比较上述各时间点丙泊酚靶控浓度，记录丙泊酚用量、苏醒时间、谵妄发生情况和术中知晓情况。

2 结果

2.1 两组各时间点血流动力学的比较 T0和T3时间点，两组HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05)；T1和T2时间点，HR、MAP均高于T0时间点，同时观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各时间点血流动力学的比较

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 两组丙泊酚血浆靶控浓度的对比 T0时间点，两组丙泊酚血浆靶控浓度差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2和T3时间点，丙泊酚血浆靶控浓度均低于T0时间点，并且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组丙泊酚血浆靶控浓度的对比

2.3 两组丙泊酚用量和谵妄率的比较 观察组丙泊酚用量和苏醒时间少于对照组，谵妄发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但术中知晓率两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组丙泊酚用量和谵妄率的比较

3 讨论

我国已经步入老龄化社会，随着小康社会的加快，将有更多的高龄患者行髋关节置换手术以提高生活质量。全凭静脉麻醉是髋关节置换手术常用的麻醉方式。以往经典的丙泊酚全凭静脉麻醉方式，在高龄患者有以下两大管理难点：其一，丙泊酚对血流动力学有较强的抑制作用；其二，传统全凭经验调节麻醉深度，具有盲目性，致使麻醉复苏时间延迟，术中知晓发生率及术后谵妄发生率较高[4]。因此，如何更好地在高龄患者中实施全凭静脉麻醉是值得探索的命题。

咪达唑仑是一种常用的全麻辅助用药，具有顺行遗忘作用，对血流动力学影响较小，镇静效果持久。以往大量文献报道常规剂量(0.05mg/kg)的咪达唑仑辅助丙泊酚麻醉，能够减少丙泊酚的用药量，血流动力学稳定[5-7]。近年来，有文献报道，大剂量(0.1mg/kg)的咪达唑仑复合丙泊酚被认为较常用剂量咪达唑仑复合丙泊酚诱导的麻醉有着更高的血流动力学稳定性，同时不延迟术后苏醒、不增加术后谵妄率，是较为理想的给药方案[8]。Narcotrend 麻醉深度监测仪可实现全过程的镇静深度监测，利于精确地控制镇静深度，减少丙泊酚的用量，减少生命体征的波动，缩短苏醒时间，明显减低术中知晓率[6]。有了Narcotrend监测镇静深度，再结合心率、血压，可以做到合理调节瑞芬太尼、丙泊酚及心血管药物的用量，所以能更好地实现“镇静、镇痛、应激”平衡麻醉。因此，它可以使麻醉管理在追求“心率、血压”等基本生命体征平稳之路上，避免陷入两个误区：(1)将镇痛不足判断成是镇静不足，盲目加大丙泊酚输注量，从而延迟术后苏醒；(2)将镇静不足判断成镇痛不足，盲目加大瑞芬太尼输注量，从而引起术中知晓。

本文在高龄髋关节置换手术的全凭静脉麻醉中，将大剂量的咪达唑仑与Narcotrend监测相结合，二者相得益彰，期待发挥协同作用。本文显示，观察组在T1和T2时间点时，HR和MAP均低于对照组(P<0.05)，并且与T0和T3时间点更为接近，说明了Narcotrend监测下大剂量咪达唑仑复合小剂量丙泊酚更有利于患者血流动力学的稳定；观察组在T1、T2和T3时间点时丙泊酚血浆靶控浓度均低于对照组(P<0.05)，并且丙泊酚的用量少于对照组(P<0.05)，另外谵妄发生率也低于对照组(P<0.05)，说明了Narcotrend监测下大剂量咪达唑仑复合小剂量丙泊酚在全麻中的应用，可减少全麻用药总剂量，减少谵妄发生率。

综上所述，Narcotrend监测下大剂量咪达唑仑复合小剂量丙泊酚麻醉诱导的全凭静脉麻醉应用在高龄髋关节麻醉中，血流动力学稳定，术中知晓率低，不延迟苏醒，术后谵妄发生率低，具有较高的应用价值。