王玉庭

河南省鹤壁市人民医院急诊科 458030

多发伤病情严重，致死致残率高，近年来，随着经济水平的快速改变，合并多发伤的中重型颅脑损伤发生率日益增加，严重危及社会人群的生命健康。患者如不能得到及时有效治疗，死亡率高达20%，其中>50%患者死于24h内的活动性出血[1]，及时有效地控制出血，改善机体血液循环，对于改善患者预后，提升患者生存率有着重要的临床意义。液体复苏是临床上治疗合并多发伤的中重型颅脑损伤患者的有效手段，但临床上对于液体复苏的补液量颇有争议，本文旨在观察限制性液体复苏治疗合并多发伤的中重型颅脑损伤的效果，以期为临床诊治提供可靠的参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年6月我院收治的99例合并多发伤的中重型颅脑损伤患者作为观察对象，经X线平片、CT、MRI等检查符合合并多发伤中中重型颅脑损伤诊断标准[2]。排除药物禁忌证，合并传染性疾病，伴有脑部肿瘤者。将其随机分为两组：对照组49例，男31例，女18例；平均年龄(44.88±4.36)岁；平均GCS评分(5.93±2.31)分；平均休克指数1.11±0.31。观察组50例，男30例，女20例；平均年龄(44.93±4.41)岁；平均GCS评分(5.96±2.36)分；平均休克指数1.13±0.29。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本文纳入患者知情，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者入院后均给予伤情快速评估，依据ABS原则进行抢救，建立深静脉通路，完善相关检查，复苏液体：高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液(上海长征富民金山制药有限公司生产，国药准字H20070287)，复方乳酸钠溶液(四川科伦药业股份有限公司生产，国药准字H20133170)，对照组给予积极性液体复苏，早期进行快速液体输入，中心静脉压维持在9～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，MAP维持基础水平；观察组给予限制性液体复苏，中心静脉压维持6～8cmH2O，MAP维持在70～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，两组患者均持续治疗2d。

1.3 观察指标 (1)凝血功能：分别采用乳胶凝集法及凝血仪检测两组治疗前、后血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)及D-二聚体水平变化；(2)休克状况：记录并对比两组治疗24h后平均动脉压(MAP)、血压波幅及7d后格拉斯哥昏迷评分(GCS)；(3)预后：治疗后随访3个月，记录两组预后良好、轻残、重残、植物生存、死亡率，其中预后良好包括良好及轻残，重残、植物生存及死亡为预后较差，依据GCS评分对比，GCS评分4～5分判定预后良好，1～3分为预后较差。

2 结果

2.1 两组凝血功能指标对比 两组治疗后PT、TT、APTT及D-二聚体水平均较治疗前明显降低，且观察组降低效果更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组凝血功能指标对比

注：与治疗前比较，△P<0.05;与对照组比较，▲P<0.05。

2.2 两组休克状况对比 观察组MAP及血压波幅均低于对照组，GCS评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组休克状况对比

2.3 两组预后对比 观察组预后良好率90.00%(45/50)，高于对照组的73.47%(36/49)，差异有统计学意义(χ2=4.545 9，P=0.033 0<0.05)。

3 讨论

交通事故、工伤事故、高空坠落等因素是导致合并多发伤中重型颅脑损伤的常见原因，具有并发症多、伤重、多发、死亡率高的特点。大量失血是导致患者死亡的主要原因，机体由于大量失液、失血，引起微循环灌注不足、循环血量减少，进而导致机体组织器官缺氧缺血、脏器功能不足、休克等症状。休克早期，机体内代偿机制能够通过调节心跳血压，保证机体重要脏器的血供，处于中期时，由于动静脉短路开放，心排量、血量及血压均明显降低，后期因血管麻痹扩张的影响，灌注不足，血栓形成，促使弥散性血管内凝血的发生，最终引起组织器官功能衰竭，危及患者生命安全[3]。

补液是临床上治疗合并多发伤的中重型颅脑损伤的主要手段，其疗效得到临床一致肯定，常规补液以积极性液体复苏为主，其能够有效改善机体血液循环，调节血压水平，但随着在临床应用时间的增加，其弊端逐渐显现。临床研究证实，早期积极复苏，随着MAP改变，静水压提升，显著增加了患者的再出血率，同时促使血凝块脱落，引起碳酸氢根离子缺乏、低体温，最终导致酸中毒、低体温、凝血功能障碍三联征发生，进而提升患者死亡率[4]。对于合并多发伤的中重型颅脑损伤患者，纠正休克仅为治疗目的之一，同时也应关注患者神经系统功能的改善，积极性液体复苏能够保证充足的脑灌注，对于颅脑损伤患者治疗后神经功能有着较佳的益处，但是明显的并发症不建议应用于临床。而过度的限制性液体复苏虽能够有效降低患者术后并发症，提升患者生存率，但极易引起脑灌注不足，因此，对于合并多发伤的中重型颅脑损伤患者治疗重点在于维持有效的脑灌注，同时最大限度地降低并发症发生率。本文中将中心静脉压控制在6～8cmH2O，MAP水平维持在70～80mmHg，此时能够保证患者的脑灌注维持在50～70mmHg，有效降低对机体内环境及血流动力学的影响，在纠正休克的同时，又能够保证有效的组织灌注，避免继发性脑损害的发生，改善患者病情，促进脑功能恢复。本文结果显示，观察组治疗后PT、TT、APTT、D-二聚体、MAP、血压波幅、GCS评分改善幅度均显著优于对照组，且预后良好率明显高于对照组，提示限制性液体复苏能够更为有效地改善患者凝血功能，纠正休克状态，改善预后。临床分析认为，限制性液体复苏对血压影响较小，有效减少血压波动，纠正创伤性凝血病，促进血压稳定，更利于降低颅内压，控制脑水肿，进而提升治疗效果，与国内文献[5]研究结果一致。

综上所述，限制性液体复苏治疗合并多发伤的中重型颅脑损伤效果显著，有效改善患者凝血功能，纠正休克状况，改善患者预后。