黄锦成

广西北流市人民医院 537400

宫颈癌是全球女性恶性肿瘤发病率中仅次于乳腺癌的恶性肿瘤，严重威胁妇女健康。目前研究[1]发现，宫颈癌患者的发病年龄存在两个高峰：40～50岁为最多，60～70岁为第二高峰。病理类型以鳞癌和腺癌多见，理论来说，中老年患者特别是老年患者宫颈癌对比年轻患者的病理类型以及预后都会有很大的改变。本研究通过纳入宫颈癌患者的临床资料及随访其预后，旨在分析中老年宫颈癌患者的病理特征、治疗手段与预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月—2011年6月北流市人民医院收治确诊的146例宫颈癌患者作为观察对象，年龄>35岁，均由病理检查确诊宫颈癌。所有患者均以非随机方式通过根治性子宫切除术和单独的骨盆淋巴结切除术或联合放射治疗进行治疗，排除未接受手术者。分期使用FIGO标准的临床(不通过手术或病理学发现修改)。排除中途死于其他疾病的患者。

1.2 研究方法 以纳入患者治疗5年后结局为观察终点。评估患者辅助治疗和病理学特征与生存率的关系。所评估的特定组织学特征包括细胞类型、肿瘤分化程度、是否具有转移性癌症的淋巴结、肌层浸润的深度等。通过根治性子宫切除术标本的病理学评估病理参数，分析与预后可能相关的组织学特征。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，利用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，建立COX回归模型进行多因素分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访5年后146例宫颈癌患者生存率 患者1年、2年、3年、4年、5年、6年的累计生存率分别为96.7%、90.6%、87.0%、85.0%、81.6%、78.6%，由图1可见，累积生存函数曲线与生存率<0.5的横线不相交，中位生存时间无法估计。见表1、图1。

表1 146例宫颈癌患者总生存率

图1 146例宫颈癌患者累计生存曲线

2.2 辅助治疗对患者生存率的影响 本次纳入146例手术患者，行辅助治疗患者共110例。其中术前辅助治疗23例，术后辅助治疗87例。结果显示术前辅助治疗的患者0个月、12个月、24个月、36个月、48个月、60个月生存率分别是0.964、0.835、0.725、0.662、0.662、0.662；术后辅助治疗的患者分别为：0.996、0.924、0.869、0.792、0.757、0.757。对于ⅡB期以前的宫颈癌患者来说，术后辅助治疗的生存率要优于术前辅助治疗(χ2=5.014，P=0.037)。见表2、图2。

表2 生存表的均值和中位数

注：a如果估计值已删失，那么它将限制为最长的生存时间。

图2 110例宫颈癌患者辅助治疗累计生存曲线

2.3 病理学特征对患者生存率的影响 针对患者病理学特征(包括细胞类型、肿瘤分化程度、是否具有转移性癌症的淋巴结、肌层浸润的深度)对生存率的影响做生存率分析，结果显示，在上述病理学特征中，具有淋巴结转移或宫旁浸润的宫颈癌患者的5年生存率明显低于未转移和未浸润的(P<0.05)。见表3、图3～7。

表3 病理学特征对患者生存率影响的分析

图3 病理类型的生存函数

图4 分化程度的生存函数

图5 宫旁浸润的生存函数

2.4 患者影响总生存率的多元素分析 利用COX回归模型对各因素与预后的关系进行多因素分析。结果如下表显示：临床分期、宫旁浸润和淋巴结转移与患者的预后影响有统计学差异。这与患者生存率的分析相符合。见表4。

3 讨论

宫颈癌是妇女的第二大恶性肿瘤，每年有50万妇女被诊断为宫颈癌，导致妇女死亡的9%[2]。近年，宫颈癌的病死率虽有所下降，但其仍是妇女好发肿瘤之一。有研究报道[3]，宫颈癌患者年轻组的早期、中晚期病例5年生存率均低于中老年组，且有统计学差异。因此，本次研究选择>35岁以上人群作为研究对象，回顾性分析146例宫颈癌患者的一般资料、治疗手段及病理组织特点，并随访其生存率，旨在研究与宫颈癌患者生存率相关的治疗手段及病理组织特点。

图6 淋巴结转移的生存函数

图7 肌层浸润深度的生存函数

表4 影响宫颈癌总生存率的COX回归模型多因素分析

研究报道[4-5]辅助治疗在宫颈癌的治疗中发挥重要作用，但其治疗的时机还需要就患者的病情及状况个体化讨论。影响宫颈癌预后的因素多种多样且相互关系复杂，而对这些因素的单因素分析也已经成熟[6]。因此，对宫颈癌治疗、临床因素及其预后关系进行多因素分析则非常有必要。既往研究显示了临床分期是与预后相关的具有统计学意义的因素，即临床分期愈晚，预后愈差[7-8]。还有部分研究发现年龄、选择不同治疗方案及某些生物学指标也是影响宫颈癌患者预后的因素[9]，总之上述结果进一步表明了宫颈癌预后受多重因素共同影响。本研究选取ⅡB期以前手术患者收集其辅助治疗的情况及其预后进行生存率分析，发现术后辅助治疗患者的生存率高于术前辅助治疗。目前较多学者认为对于巨型肿瘤，术前化疗有助于缩小肿瘤，减少术后复发，但也有少数患者持反对意见[10-12]。本研究中发现术后辅助治疗对于患者生存率优于术前辅助治疗，可能与样本量较少或肿瘤体积样本不全有关，临床对于辅助治疗的选择应遵循循证医学，结合临床和影像学等制订方案。

肿瘤病理特征是判断肿瘤类型及患者预后的重要参考点。本研究着重于患者肿瘤病理特征(包括宫颈癌细胞类型，肿瘤分化程度，是否具有转移性癌症的淋巴结，肌层浸润的深度)对146例35岁以上的手术宫颈癌患者的生存率做生存率分析。结果显示，在上述病理学特征中，具有淋巴结转移或宫旁浸润的宫颈癌患者的5年生存率明显低于未转移和未浸润的(P<0.05)。研究报道[12-13]，约15%的ⅡB期宫颈癌患者会发生盆腔淋巴结转移。而盆腔淋巴结转移一旦发生，其5年总生存率将下降至30%～60%，且孤立淋巴结转移患者的生存期比多发性淋巴结转移更长[13]。据报道，淋巴结转移患者的5年总生存率为25%～47.8%[5，7，13-14]，我们的为55.2%，非淋巴结转移患者的5年总生存率为85%～90%[13，15]，我们的为91.3%。这些结果表明我们的所有结果与以前的研究相同。并说明了淋巴结转移及宫旁浸润是影响宫颈癌患者生存率的独立危险因素，提示宫颈癌患者应该做到早发现、早诊断、早治疗。这样对于患者生存率的提高是有显著意义的。作为医疗机构，应加强宫颈癌的宣传防治工作，争取对宫颈癌高发年龄段的妇女广泛开展宫颈癌筛查。

COX比例风险回归模型(Cox’s proportional hazards regression model)常用于肿瘤及其他慢性病的预后分析[16]。本实验建立COX回归模型用于分析本实验中上述因素对患者生存率的影响，结果表明临床分期、是否宫旁浸润、是否淋巴结转移是影响宫颈癌生存率的危险因素。但宫旁浸润深度，切缘阳性比例，淋巴结转移个数及转移位置与宫颈癌生存率的关系仍需要进一步的探讨。

综上所述，在临床工作中，主要以鳞癌为宫颈癌的主要病理类型。手术治疗子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，辅助治疗的选择需结合患者情况制定实际方案。宫颈癌的治疗应该以临床早期为主，应重视与有效开展宫颈癌筛查工作，这有利于患者生存率的提高。