郭雪冉 卫 武 仲 飞

安徽医科大学第一附属医院，安徽省合肥市 230022

胆管癌(Cholangiocarcinoma，CCA)是起源于胆管上皮细胞的肿瘤，在解剖学上分为肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICCA)和肝外胆管癌(Extrahepatic cholangiocarcinoma，ECCA)[1]，随着发病率和死亡率的不断上升，在肝胆系统恶性肿瘤中占7%～10%[2]。诊断时大多已进展至晚期，仅有20%的患者可以得到根治手术切除[3]，2年生存率仅为5.5%[4]，为了改善胆管癌患者的生存情况，人类不断探索新的治疗方法及预测疗效的生物标志物。

程序性死亡配体1(Programmed cell death-ligand 1,PD-L1)，作为免疫检查点分子之一也被称为B7-H1或CD274，其受体程序性死亡1(Programmed cell death,PD-1)，又名CD279，是一种Ⅰ型跨膜蛋白受体[5]，正常情况下PD-1/PD-L1的相互作用可以通过抑制T细胞增殖来避免免疫系统的过度激活[6]。肿瘤细胞通过表达PD-L1可抑制T细胞活化，诱导肿瘤特异性T细胞凋亡或抑制，从而导致肿瘤生长[7]。目前多项荟萃分析提示PD-L1表达与多种恶性肿瘤患者的不良预后有关，但PD-L1表达在胆管癌患者中临床意义尚存在争议，因此，本研究对现有证据进行Meta分析，分析 PD-L1表达与CCA患者临床病理特征及预后的关系，探讨其作为预测疗效标志物的价值。

1 材料与方法

1.1 检索策略 以中文：“胆管癌”“胆道肿瘤”“预后”，英文：“cholangiocarcinoma”“bile duct cancer”“carcinoma of bile duct”“PD-L1”“CD274”“B7-H1”“prognosis”“prognostic factor”为关键词，由2名研究人员独立检索中国知网、万方、PubMed、EMBASE、Medline，检索时间均从建库至2019年9月。检索策略基于《Cochrane干预措施系统评价手册》 的指导。

文献纳入标准：(1)细胞学或病理学确诊的原发性CCA；(2)有充分的临床病理资料；(3)根据所提供的数据，可提取或计算危险比(HR)和95%置信区间(CI)；(4)有评估患者PD-LI表达与病理资料及总体生存率(OS)的预后关系；(5)采用免疫组织化学(IHC)染色检测PD-L1的表达。排除标准：(1)综述、个案报道、评论、动物实验；(2)重复报道或数据不完整。

1.2 文献筛选、数据提取和质量评价 采用双人平行摘录法，即由2名独立的工作者按照文献纳入和排除标准筛选文献，提取数据；若存在分歧，则通过与第3名工作者商议后达成共识。数据提取主要包括以下信息：一般信息(包括文献第一作者的姓名、国家、发表年份、名称)、研究所纳入的患者数量、患者的临床病理特征、免疫组织化学检测方法、抗体、PD-L1阳性临界值、PD-L1 阳性表达率、总生存期、估计HR、95%CI，P值等。为了使偏倚最小化，在多变量分析中优先提取HR和95%CI。如果数据不可直接提取，则通过Jayne F Tierney等人[8]介绍的方法间接计算得出使用，或通过Engauge digiizer version 4.1(http://digitizer.sourceforge.net/)提取Kaplan-Meier曲线的HR和95% CI。采用纽卡斯特—渥太华量表(Newcastle-Ottawa scale,NOS)对筛选文献进行质量评价。若存在分歧，则采取讨论的方式解决并达成共识。NOS共包含 8个条目，满分为9分，所有研究的NOS评分均在6分及以上的研究被认为是高质量研究。

1.3 统计学方法 合并的HR及其相应的95%CI用于评估PD-L1 表达与胆管癌患者总生存(OS)情况的关系。合并的比值比(OR)及其相应的95%CI用于评估PD-L1表达与胆管癌患者临床特征之间的关系。采用χ2检验(检验水准P<0.10)和I2检验(检验水准I2>50%)评估各项研究之间的异质性；P<0.10和I2>50%被定义为研究结果之间存在异质性；若存在异质性，则采用随机效应模型合并分析数据，减少异质性对结果的影响；反之，则采用固定效应模型进行分析。发表偏移采用漏斗图及Egger回归法和Begg秩相关法对潜在的发表偏倚进行评估分析。采用Review Manager 5.3及Stata11.0软件进行Meta分析。以P<0.05为差异有统计学意义。所有的P值和95%CI均是双侧检验结果。

2 结果

2.1 入选文献特征及质量评价 根据关键字共检索出87篇文献，通过阅读标题及摘要，纳入11篇相关文献。根据纳入与排除标准，精读文献全文进行详细评估后，共7项队列研究(包括854例胆管癌患者)被纳入最终的Meta分析，全部为英文文献。所有研究均对总生存期有记录。根据NOS研究进行质量评价，研究的质量评分为6～8分，研究的质量相对较高。见表1、2。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献研究方法

2.2 PD-L1表达与胆管癌患者临床病理特征的关系 胆管癌患者组织中PD-L1的阳性表达与TNM分期有关(OR=2.23，95%CI：1.27～3.91，P=0.005)，但与性别(OR=1.11，95%CI：0.76～1.16，P=0.59)、淋巴结转移(OR= 1.41，95%CI：0.98～2.03，P=0.07)、浸润深度(OR=0.75，95%CI：0.44～1.29，P=0.30)、分化程度(OR= 0.67，95%CI：0.33～1.33，P=0.25)、淋巴管浸润(OR=1.29，95%CI：0.68～2.46，P=0.43)、血管浸润(OR=1.32，95%CI：0.36～4.85，P=0.68)、神经浸润(OR=1.08，95%CI：0.53～2.18，P=0.84)均无关。见表3。

表3 PD-L1表达与CCA患者临床病理特征Meta分析

2.3 PD-L1表达与胆管癌患者OS的关系 相关研究合并后的效应量HR为1.61(95%CI：1.00～2.59，P=0.05)，研究表明PD-L1表达可能与胆管癌患者预后不良有关(见图1)。基于解剖学分型进行亚组分析(见图2)，提供了高质量的证据表明，当为ECCA，PD-L1阳性与OS降低显著相关(HR 2.08,95% CI 1.28～3.38,P=0.003)，且异质性较前减少(P=0.12或I2=48%)。亚组分析提示对于ECCA患者PD-L1的表达可能与较差的OS有关。见表4。

图1 PD-L1表达与CCA患者OS关系的Meta分析

图2 基于解剖学分型的亚组分析

表4 亚组分析

2.4 异质性分析 采用χ2检验和I2检验分析了各项研究之间的异质性，其中，PD-L1表达与OS的相关性(P=0.000 1，I2=78%)分析之间存在异质性。因此，应用随机效应模型，其他相关性分析使用固定效应模型。

2.5 发表偏倚和敏感性分析 使用Begg漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。Begg漏斗图(见图3)显示，在报道OS的研究中，没有明显的发表偏倚(Egger’s test：P= 0.514；Begg’s test：P=0.059)；敏感性结果显示，当排除Yuki2019这篇文章，HR=1.52，95%CI：0.81～2.86，合并的95%置信区间跨过1，差异无统计学意义。表明此次Meta分析的结果有失稳定(见图4)。

图3 漏斗图

3 讨论

本Meta分析旨在研究PD-L1表达与胆管癌预后及临床病理特征之间的关系。来自7项研究的结果表明PD-L1表达可能是胆管癌的预后不良指标，提示PD-L1可能成为预测胆管癌患者预后的生物标志物。因数据结果存在异质性(I2=78%,P=0.000 1)，针对可能的异质性来源，使用了亚组分析后结果提示在ECCA患者中，PD-L1表达水平可预测较差的预后水平，这可能表明PD-L1水平的预后价值存在组织类型差异。而对于抗体种类的亚组分析中，未能得出较明确的结论，可能与PD-L1阳性临界值的选择不同有关，但因文章数量有限，未能针对其进一步分组分析。且在本研究分析中,尽可能采用了多变量分析指标以排除其他预后相关因素对PD-L1预后作用的混杂效应，从而合并的结果是由多单变量及多变量混合分析的结果，针对这一特点进行亚组分析后得出单变量的结果对异质性的影响大。临床病理相关结果表明晚期的胆管癌患者更易出现PD-L1阳性表达(P<0.05)，而 PD-L1 的表达可能与性别、分化程度、浸润深度、淋巴结转移及血管、神经、淋巴管浸润情况无关，分析其原因可能与样本量不足有关。

图4 敏感性分析

PD-1/PD-L1通路在免疫反应中起到负性调控作用，可通过促进T细胞凋亡，抑制淋巴细胞和T细胞增殖协助肿瘤细胞逃脱免疫监视[16]，因此肿瘤中PD-1/PD-L1通路的破坏可能激活免疫系统，促进癌细胞的清除。这基本上构成了PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗的理论基础。这种方法的有效性在很大程度上依赖于肿瘤细胞对PD-1配体的表达[17]，同样这一结论与一项抗PD-1/PD-L1抗体治疗恶性黑色素瘤和非鳞状非小细胞肺癌患者的临床反应与PD-L1表达的研究一致[18]。但是在一些研究中PD-L1表达在预测临床疗效方面也显示出相互矛盾的结果[19]，如在鳞状细胞肺癌患者中，PD-1免疫检查点抑制的临床试验中，肿瘤组织中PD-L1的表达与治疗的临床效果并无相关性[20]。

目前免疫检查点抑制剂已显示对多种实体肿瘤均有较好的临床疗效。对于胆管癌患者PD-1/PD-L1阻断剂的相关研究现多处于临床前及临床试验阶段，但已显示出鼓舞人心的结果，部分个案报道表示PD-L1高表达及高TMB的胆管癌可能对化疗联合免疫治疗的反应更好[21]。

本研究仍存在一定的局限性：(1)纳入的均为回顾性研究，没有大样本的随机对照实验；(2)纳入文献数据有限，无法对文献中的差异均进行亚组分析；(3)个别研究中的HR无法直接提取，通过间接计算方法估计其HR，可能会影响结果的准确性；(4)由于本Meta分析纳入的研究以亚洲研究为主，结论可能存在地域或种族因素的偏倚；(5)敏感性分析显示结果稳定性欠佳，可能降低结果的可信度。但是本Meta分析证明了PD-L1表达与胆管癌患者生存情况的关系，尤其是肝外胆管癌患者。诚然，究竟PD-L1阳性的肝外胆管癌患者能否从采用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的治疗中获益仍需要进一步大规模和精细设计的试验数据总结，PD-L1的表达是否具有指导免疫治疗的临床价值仍需要不断地探究肿瘤微环境，也将有助于更好地了解肿瘤反应和耐药性的独特机制，为制定提高临床疗效的策略提供依据。