王志强，罗燕

(山西省眼科医院，山西 太原 030002)

眼内容剜除或眼球摘除是一种破坏性的手术，术后眼窝凹陷，影响外观甚至心理健康，甚至影响儿童患者面部颅骨发育[1-2]，造成面部外观不对称。为了改善术后外观，需要一期植入填充物增加丢失的眶内容物，同时佩戴适合的义眼眼片以弥补外观上的缺陷。人和动物骨骼的主要无机成分是羟基磷灰石，用羟基磷灰石制成的义眼台具备良好的生物相容性和生物活性，毒副作用少，基本不发生降解，是一种稳定性极高的植入材料。羟基磷灰石义眼台植入眼眶，充分血管化后能与眼眶内的人体组织融为一体，良好地固定在眼眶内，并能随眼外肌的收缩而运动，目前广泛应用于眼内容剜除或眼球摘除后眼部的整形[3]。选择我院2017年1月—2019年8月64 例(64 眼)需要行眼内容物剜除患者，采用四条直肌巩膜瓣环抱的手术方式联合一期植入羟基磷灰石义眼眼台，术后效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年8月我院收治的眼内容剜除患者64 例(64 眼)，其中男48 例(48 眼)，女16 例(16 眼)。右眼36 例，左眼28 例，年龄23～58 岁。所有患者术眼都无光感，包括严重眼外伤缝合术后眼球萎缩，疼痛难以忍受的绝对期青光眼，影响外观的角巩膜葡萄肿、角膜白斑等。

1.2 手术方式

全麻喉罩+静吸复合麻醉麻妥后，追加2%利多卡因注射液5 mL睫状神经节阻滞麻醉可以减轻术后疼痛，降低牵拉肌肉及剪断视神经时眼心反射的发生。沿角膜缘360°剪开球结膜，在直肌间4 个象限Tenon囊下紧贴巩膜充分钝性分离，注意避免损伤眼外肌[4]。尖刀自角膜缘处穿透进入眼内，沿穿刺口环形剪掉整个角膜，不要残留丝毫角膜组织，清除干净巩膜腔内色素膜组织，斜视钩先勾取内直肌，在鼻上、鼻下象限向后剪开巩膜至直肌止点后5 mm，水平剪开巩膜，修剪巩膜瓣成1.5 cm×1.0 cm大小，制备成保留直肌附着点处巩膜的直肌巩膜瓣，根据内下外上的顺序依次进行，勾取上、下直肌时剪断相对应的斜肌，止血钳夹持残余后部巩膜，弯血管钳夹住视神经2 min后剪断视神经，后部巩膜连同视神经残端一并取出，钢球充分压迫并止血，在充分止血后，用钢球量取植入义眼眼座的尺寸，确定义眼台尺寸后，打开义眼台，义眼眼台用地塞米松注射液5 mg、妥布霉素注射液160 mg混合液浸泡后，放入肌锥深部，先对位缝合内外直肌巩膜瓣，然后重叠对位缝合上下直肌巩膜瓣，使巩膜瓣成环抱状贴敷于义眼眼台表面，显微镜下分离球筋膜与结膜，间断对位密缝球筋膜，连续缝合球结膜，结膜囊内置入透明眼模，褥式缝线闭合眼睑2 针，术后每天换药，抗生素眼膏连续加压包盖3～5 d，2 周后拆除闭睑缝线并继续佩戴透明眼模。4～6 周后佩戴合适的义眼眼片。

2 结 果

2.1 术后并发症

术后患者都有不同程度的眼部憋胀，眶区疼痛，眼睑肿胀，球结膜水肿。给予静脉点滴糖皮质激素(地塞米松磷酸钠注射液5 mg)，3 d，局部加压包盖、冰敷，症状多于1 周后消失。

2.2 术后疗效

随访3 个月～2 年，所有患者无羟基磷灰石义眼眼台暴露、脱出。术后观察指标及疗效标准见表1。

表1 术后观察指标及疗效标准

术后优59 眼(92.19%)，良5 眼(7.81%)。术后5 例患者出现结膜囊轻度狭窄，均为严重眼外伤患者，考虑为一期缝合手术时剪除结膜所致，但是结膜囊狭窄程度不影响义眼眼片的佩戴。所有患者术眼结膜切口愈合良好，义眼眼台水平活动度良好，无暴露及脱出，无眼窝凹陷，佩戴义眼片后双眼基本对称。

3 讨 论

羟基磷灰石义眼眼台具有优良的生物相容性和生物活性，无毒副作用，很少发生降解，可以用来矫正眼内容物剜除后眼窝塌陷，是一种相对稳定的植入材料，目前广泛应用于临床。但羟基磷灰石义眼台植入手术存在一些并发症，最常见的手术并发症是义眼台暴露[5]。以往手术方式要么是将义眼眼座放入巩膜腔内，要么是摘除眼球后把异体巩膜覆盖于眼台表面，前者缺点是义眼眼台不在肌圆锥深部很容易暴露、脱出，后者的缺点是异体巩膜容易出现排斥反应导致手术失败。本着减少术后并发症眼台暴露、优化手术方式、佩戴义眼眼片后眼窝无凹陷、双眼基本对称、增强患者自信心的宗旨，改良了以往手术方式。四条直肌巩膜瓣环抱式义眼眼台植入术的优点：后部巩膜连同视神经残端丢弃，肌锥前部完全开放，义眼眼座更容易进入肌锥深部，减轻了缝合筋膜及结膜时的张力，眶内组织和义眼眼台的接触面扩大，保证了义眼眼台的充分血管化；仅保留四条直肌附着点处巩膜组织，色素膜不残留，避免交感性眼炎的发生；巩膜瓣对义眼台的覆盖良好[6-8]，义眼眼台前部两层巩膜组织重叠覆盖，增强了前部阻力，阻挡了义眼台的脱出；保留自体巩膜，不会发生异体巩膜溶解坏死、排斥反应，避免发生义眼眼台暴露；四条直肌的位置不变，保证了正常肌圆锥形态，放于肌锥内的义眼眼台固定牢靠，位置基本不发生偏移；义眼眼台在直肌巩膜瓣环抱下伴随眼外肌的运动活动度良好，佩戴义眼眼片后外观逼真。

经过长期手术积累，我们总结了一些经验：术前追加睫状神经节阻滞麻醉可以减轻术后疼痛，降低牵拉肌肉及剪断视神经时眼心反射的发生；剪除角膜要宁多勿少，不要残留丝毫角膜组织；剪视神经、植入眼座前要充分止血，避免眶内血肿形成；彻底清除干净色素膜组织，避免诱发交感性眼炎的发生；术中不要轻易剪除球结膜，为后续无张力闭合切口打好基础；显微镜下缝合球筋膜及结膜切口，可以达到密缝球筋膜的目的；结膜切口对位缝合，防止卷边导致结膜切口裂开；内眦部褥式缝线闭睑，一定要闭合严密，否则结膜水肿脱出嵌顿会导致结膜坏死。术后连续加压包盖3～5 d，静脉滴注糖皮质激素(地塞米松磷酸钠注射液5 mg)3 d，可以减轻组织充血、水肿，缓解患者的不适症状。该手术操作简单易学，术后并发症少，佩戴义眼片后外观满意，增强了患者的自信心。