薛秋枝

(西平县人民医院 眼科，河南 驻马店 463900)

原发性闭角型青光眼为不可逆致盲性眼病，在临床中较为常见，占原发性青光眼病变的70%左右，其中尤以急性原发性闭角型青光眼较多[1]。近年来我国人口老龄化进度加快，与年龄有关的眼病越来越多，白内障合并急性原发闭角青光眼更为常见。目前治疗以手术和药物为主，对于合并白内障的患者应采用何种术式是目前眼科临床医生热议的课题，尚未形成定论[2]。对于该类患者应同期联合白内障和青光眼手术还是分期进行两项手术还需要进一步研究。本研究以所在医院60例患者为例，回顾分析白内障青光眼同期联合手术对患者视力、眼压等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年5月至2019年5月西平县人民医院收治的60例急性闭角型青光眼合并白内障患者的资料，根据术式将同期进行白内障和青光眼手术的患者归为联合组，将先行青光眼术再行白内障术的患者归为分期组。纳入标准[3-4]：(1)以恶心、头痛、视力降低等症状入院；(2)符合急性闭角型青光眼诊断标准(原发房角关闭引起急性眼压上升，可伴有青光眼性视野损坏和视盘变化)；(3)符合白内障诊断标准(晶体边缘或后极有点状暗影，皮质尚透明)；(4)晶体核硬度为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；(5)符合2014年版《原发性青光眼诊治专家共识》关于滤过性手术结合白内障手术指征。排除精神疾病史、严重全身性病变、其他眼部疾病、白内障过熟期、外伤性白内障。分期组28例29眼：男16例，女12例；年龄为42～73岁，平均(61.92±5.04)岁；病程为2～10 a，平均(6.89±2.01)a；晶体核硬度Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为3例、15例、10例。联合组32例34眼：男19例，女13例；年龄为45～75岁，平均(63.21±2.37)岁；病程为1～9 a，平均(7.02±1.51)a；晶体核硬度Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为5例、18例、9例。两组上述资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。本研究所纳入患者均签署知情同意书，研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1分期组手术方法 先行青光眼手术(小梁切除)：以20 g·L-1利多卡因进行局部浸润麻醉，于角膜巩膜缘做球结膜弧形切口，分离球结膜和结膜下组织，切除小梁组织和虹膜周边，对巩膜瓣顶两侧角进行缝合处理，注射地塞米松，给予妥布霉素地塞米松眼膏。1个月后行白内障手术：在鼻或颞上方做巩膜遂道切口，加深前房，分离晶状体核与皮质，娩出晶体核，注吸净皮质，在前房内和晶体囊袋中注射质酸钠凝胶，囊袋中放置后房型人工晶状体(UⅤ868)，在结膜下注射地塞米松。

1.2.2联合组手术方法 同期进行以上两项手术，术中植入人工晶体后剪开巩膜隧道-端，巩膜瓣下切除适量小梁及根1部虹膜，缝合巩膜瓣2或3针。

1.3 观察指标记录术前及术后1周、1个月、3个月眼压变化及视力变化、中央角膜内皮计数(角膜内皮损伤率、角膜内的内皮细胞个数、六边形角膜内皮细胞占比)变化。记录并发症发生率。

2 结果

2.1 眼压、视力术前两组眼压、视力比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1周、1个月、3个月两组眼压均较术前低，视力较术前高，差异有统计学意义(均P<0.05)。术后1个月联合组眼压低于分期组，术后1、3个月联合组视力较分期组高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1、表2。两组眼压重复测量方差分析结果(协方差球形性质满足)：组间为F=5.910，P=0.042；组内为F=94.165，P<0.001；组间×组内为F=3.731，P=0.025，即眼压与分组存在交互作用。两组视力重复测量方差分析结果(协方差球形性质满足)：组间为F=27.771，P=0.001；组内为F=1 321.000，P<0.001；组间×组内为F=4.350，P=0.014，即视力与分组存在交互作用。

表1 两组术前术后眼压比较

注：与同组术前比较，aP<0.05。

表2 两组术前术后视力比较

注：与同组术前比较，aP<0.05。

2.2 中央角膜内皮计数术前及术后1个月、术后3个月两组中央角膜内的内皮细胞个数比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后1、3个月两组六边形角膜内皮细胞占比均降低，术后3个月与术后1个月相比，角膜内皮受损率下降，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。两组六边形角膜内皮细胞占比重复测量方差分析结果(协方差球形性质满足)：组间为F=4.246，P=0.073；组内为F=256.530，P<0.001；组间×组内为F=9.250，P=0.002。两组角膜内的内皮细胞个数重复测量方差分析结果(协方差球形性质满足)：组间为F=2.964，P=0.124；组内为F=169.562，P<0.001；组间×组内为F=0.463，P=0.638。

2.3 并发症随访至术后3个月，联合组发生5例并发症(一过性咽炎升高1眼，黄斑水肿1眼，高眼压1眼，后发性白内障1眼，角膜水肿1眼)，发生率为14.71%(5/34)，对照组共发生7例并发症(一过性浅前房1眼，前房出血1眼，角膜水肿3眼，后发性白内障2眼)，发生率为27.59%(8/29)，差异有统计学意义(χ2=6.17，P=0.031)。

表3 两组中央角膜内皮计数比较

注：与同组术后1个月比较，aP<0.05；与同组术前比较，bP<0.05。

3 讨论

原发性闭角型青光眼患者眼解剖特征为眼轴短，晶状体靠前边，前房浅，房角较窄等。急性原发性闭角型青光眼合并白内障是因为眼内晶状体影响房角关闭和瞳孔阻滞，随着年龄增加，晶状体膨胀，悬韧带松弛，晶状体虹膜隔移位，加重瞳孔阻滞，周边虹膜膨胀、前房角狭窄或关闭，导致眼压升高[5]。在手术治疗中，首要事项是合理控制眼压，既往对该类患者多采用分期手术，但近年来越来越多研究报道联合手术在该类患者中具有更好的应用效果。

本研究中术后1周、1个月、3个月两组眼压均较术前低，术后1个月联合组眼压低于分期组。既往有研究指出，联合手术后患者眼压平均降低14 mm Hg[6]，与本研究结果相似。这是因为白内障小切口同样具有降眼压效果[7-8]：(1)通过置入人工晶体能消除瞳孔阻滞，加深前房，使虹膜退后，重新开放房角，房水顺利流出；(2)术中流体力学冲击房角，能开放一些术前已经存在的房角粘连；(3)术中眼部房水炎症介质加速流水速度；(4)术后房水分泌减少，葡萄膜和巩膜外流途径增多；(5)术后晶体囊膜和悬韧带收紧，牵拉小梁网孔，增加房水流出。本研究中术后1、3个月时，联合组视力较分期组高，并发症发生率较分期组低。掌握好手术时机和适应证是手术成功与否的关键，对手术效果影响至深。对于白内障中晚期患者，可行联合手术，术前应积极控制眼压，促进术后康复。若对这类患者行分期手术，不仅不会降低手术风险，相反还可能增加手术难度和患者心理负担。例如在青光眼滤过术后，一些患者可能会发生远期并发症，导致白内障手术难度加大，若不对白内障进行处理，则视力不会提高，甚至会促使白内障进展。此外，手术还需要考虑青光眼范围、类型、前房角关闭机制、视能力、病程，明确当下最需要解决的问题，术者需有熟练的技巧，从而减少并发症。此外，本研究中两组在中央角膜内皮计数上并无显著差异。

综上，白内障青光眼联合手术治疗急性闭角型青光眼合并白内障具有良好降压效果，可改善患者视力，减少并发症，值得应用。