胡娟娟 陈庆丽

医院获得性感染(hospital-acquired infection，HAI)或院内感染是一种医院内环境下发展的感染，对病人安全具有较大的风险。 医院获得性尿路感染(hospital-acquired tract infection，HAUTI)是最常见的HAI 之一，在所有住院病人中发生率大约为1%～10%，占HAI 的25%～45%［1］。 HAUTI 是指入院时间超过48 h 所获得的尿路感染，即病人入院时不存在、亦不处于潜伏期尿路感染，而在住院期间发生的尿路感染，其中也包括在医院内获得而于出院后发生的尿路感染［1］。 先前的研究表明，感染控制措施不足、侵入性器械和操作、病人免疫力下降、细菌耐药等多种因素和HAUTI 相关［2］。 然而，目前关于HAUTI 危险因素的研究主要集中在某一高危科室或某些高危病人，没有进行详细的分类和综合分析。 另外，HAUTI 发生率高、危险因素复杂多样、涉及病人自身及医疗护理的各个方面，而目前医院对HAUTI的监测仍然存在不足。 因此，本研究旨在分析HAUTI的各种危险因素，从而为预防控制措施以及临床护理对策提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取我院2017 ～2018 年间诊断为HAUTI 的病人215 例作为病例组，其中神经内科77例，神经外科47 例，老年科24 例，其他科室67 例。 纳入标准：(1)符合HAUTI 诊断标准，病人尿液培养均为阳性；(2)病人年龄＞60 岁；(3)病人入院时间＞48 h。 排除标准：(1)尿路感染为基础疾病的病人；(2)病人入院时已被诊断为伴有尿路感染；(3)临床资料不完整的病人。 另选取同性别、同科室、年龄匹配且无感染HAUTI 的病人215 例作为对照组。

1.2 研究方法 采用回顾性研究方法，查阅HAUTI病人的相关病例资料，包括年龄、性别、科室、基础疾病、HAUTI 病原菌的分布。 统计2 组病人的侵入性操作、合并症及临床用药情况，并进行比较。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0 软件进行数据分析。 计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t 检验；将单因素分析中P＜0.05 的指标纳入多因素Logistic 回归分析，分析HAUTI 的独立危险因素。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HAUTI 病人的基本情况 215 例病人中男118例(54.9%)，女97 例(45.1%)，年龄60 ～81 岁，平均(66.8±9.7)岁；基础疾病主要为神经系统疾病116 例(53.9%)、脊髓损伤性疾病36 例(16.7%)、心肺疾病21 例(9.7%)、DM 14 例(6.5%)。 HAUTI 病原菌感染以革兰阴性菌为主，占55.8%，革兰阳性菌占30.7%，真菌占8.8%；前三位病原菌分别是大肠埃希菌、屎肠球菌和肺炎克雷伯杆菌。

2.2 2 组侵入性操作比较 2 组留置尿管、留置尿管时间、气管插管、中心静脉置管比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；而机械通气和气管切开与HAUTI 无关(P＞0.05)。 见表1。

表1 2 组各种侵入性操作比较(n，n＝215)

2.3 2 组合并症状况比较 2 组病人合并DM、神经系统疾病以及低蛋白血症差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组合并症状况比较(n，n＝215)

2.4 临床用药与HAUTI 的关系 单因素分析表明，联合使用抗生素、糖皮质激素的病人容易发生HAUTI(P＜0.01)，见表3。

表3 病人用药情况与HAUTI 的关系(n，n＝215)

2.5 HAUTI 影响因素的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析结果显示，留置尿管(OR＝3.153，95%CI：1.033 ～7.661)、气管插管(OR＝1.972，95%CI：1.081 ～3.772)、中心静脉置管(OR＝1.231，95%CI：1.008 ～5.332)、 DM (OR ＝1.985，95% CI：1.781 ～4.772)、使用糖皮质激素(OR ＝1.723，95%CI：1.086 ～3.763)是HAUTI 的独立危险因素。 见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

本研究发现，年龄＞60 岁的老年病人中，基础疾病为神经系统疾病、脊髓损伤性疾病和心肺疾病的病人，合并症为DM、低蛋白血症的病人发生HAUTI 的风险较大。 年龄较大者其自身免疫功能低下，且随着年龄增加，男性前列腺增生肥大和女性体内雌激素水平下降可导致尿道防御功能受损，从而更容易发生HAUTI［3］。 本研究结果显示，神经系统疾病是HAUTI 病人发生率较高的基础疾病，严重的神经系统疾病常常导致病人意识状态改变，生活自理能力下降或丧失，泌尿系统调节功能紊乱，尿路感染发生率随之增加。 临床数据显示，卒中和脑外伤常见的并发症之一就是尿路感染，其发生率大约为3%～44%［4］。 HAUTI 的病原菌以革兰阴性菌为主(占56%)，前三位的病原菌分别是大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯杆菌，其病原菌主要为肠道菌群。 在正常情况下，肠道菌群在维持肠道生理功能发挥重要作用，然而当机体免疫功能下降或者长期使用抗生素时，肠道菌群发生失调，部分肠道菌群可以定位转移，从而导致机体发生内源性感染。

本研究结果表明，留置尿管及留置尿管时间较长的病人容易发生HAUTI。 Erben 等［5］发现在HAUTI病人中，大约80%的病人是导尿管相关性尿路感染(CAUTI)，其主要与导尿管频繁使用有关；而留置尿管时间过长是发生尿路感染最大的危险因素，留置尿管时长超过7 d 的病人发生尿路感染的风险增加6 倍。研究发现，留置尿管超过3 d 将导致超广谱β 内酰胺酶(extended spectrum beta-lactamase，ESBL)感染的风险显著增加，其可能原因为导尿管上细菌生物膜形成，促进了细菌增殖［6-7］。 因此在临床治疗过程中，应严格控制留置尿管时长。 本研究还发现，气管插管和中心静脉置管等侵入性操作与尿路感染有关，这可能与神经系统疾病病人较多，病情较重，侵入性操作所占比例较大有关。 有研究发现，与常规护理相比，风险预警护理可显著降低CAUTI 的发生风险，缩短导尿管留置时间，促进病情恢复，提高病人的护理满意度［7］。 因此，对于侵入性操作引起的尿路感染，医院应加强预警护理，以减少病人的感染率。

DM 和尿路感染存在密切的相关性。 研究发现，DM 病人发生无症状细菌尿的比例为30%。 DM 作为HAUTI 的危险因素，几乎在所有HAUTI 的研究中一致得到证实［8］。 本研究同样发现，DM 是发生HAUTI 的独立危险因素。 DM 可以导致粒细胞功能紊乱和尿道上皮细胞抗氧化系统损害，这些因素的综合作用促进了细菌在尿道上皮的黏附及在尿道的繁殖。 抗生素对预防和治疗尿路感染起到了关键作用，如果其使用不当，就会产生负面影响而成为感染的危险因素［9-10］。本研究也发现，联合使用抗生素可以导致尿路感染的概率增加。 糖皮质激素的生理功能主要为抗炎症反应和抑制免疫反应等作用。 研究发现，长期大剂量使用糖皮质激素是ICU 内尿路真菌感染的危险因素［11］。糖皮质激素可以增加呼吸道感染、尿路感染等HAI 的发生率，这可能与糖皮质激素的长期使用导致体内菌群紊乱和免疫功能下降，从而使机会致病菌大量繁殖有关。 因此，临床上应加强用药护理，指导病人正确服用相关药物，治疗过程中还应注意观察药物的疗效和不良反应发生情况。

综上所述，HAUTI 常发生于年龄较大的病人，神经系统疾病病人为主要易感人群，病原菌分布以革兰阴性肠杆菌为主。 留置尿管、气管插管、中心静脉置管、DM、使用糖皮质激素是HAUTI 的独立危险因素。因此在临床治疗过程中，应对HAUTI 的人群加强预警护理，减少医院内感染。