王首杰 蔡青 秦怀洲 冯小英

高血压脑出血是高血压病人的常见并发症，需行手术治疗［1-2］。 老年病人因年纪较大，对手术的耐受性较差，机体的术后康复效果弱，使得传统手术的致残率、病死率较高。 所以，对于老年高血压脑出血病人，寻求一种更加有效的微创治疗方式，对防止病人病情持续恶化具有重要的意义［1，3］。 临床治疗高血压脑出血常采用传统开颅手术和微创钻孔引流术。 传统开颅手术虽然可以有效地清除颅内血肿，但会对病人的脑组织、神经功能造成损伤，预后效果不佳；微创钻孔引流术具有创伤小、操作简便、安全性高等优势，对病人的神经功能起到一定的保护作用［4］。 为研究微创钻孔引流术对老年高血压脑出血病人脑血流参数和血清神经功能指标的影响，本研究将2018 年1 ～10 月我院收治的高血压脑出血病人作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018 年1 ～10 月我院收治的80例高血压脑出血病人根据治疗方法的不同分为开颅组(n ＝30)和微创组(n ＝50)。 开颅组男19 例，女11 例；年龄65～77 岁，平均(72.22±3.65)岁；病灶部位：基底节区20 例，脑叶6 例，脑室4 例；血肿量为25～80 mL，平均(57.44±12.45)mL。 微创组男30 例，女20 例；年龄65～78 岁，平均(73.27±4.43)岁；病灶部位：基底节区36 例，脑叶8 例，脑室6 例；出血量为20～82 mL，平均(55.65±11.54)mL。 2 组病人性别、年龄、病灶部位、出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 本研究中病人均自愿参与且签订知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)所有病人均符合第7 版《神经病学》中关于高血压脑出血相关诊断标准；(2)病人为原发性高血压；(3)病人发病至手术时间＜24 h。 排除标准：(1)并发颅脑外伤、动脉瘤、脑干出血；(2)合并心、肝、肾等脏器性疾病；(3)病人病发前患有神经系统疾病，存在认知困难。

1.3 方法 2 组病人均采取常规对症治疗，主要包括吸氧护理、血糖血压控制、颅内降压、防止感染、补充营养、纠正水电解质与酸碱失衡等，并于术后3 ～6 个月对病人进行随访。

1.3.1 开颅组：采用传统开颅术，病人全身麻醉后实施CT 扫描，确定血肿病灶处并做好标记；在靠近血肿处行直切口，切口长为4 ～5 cm，将切口撑开，钻孔，骨窗扩大至3.0 cm 左右，将硬脑膜切开，呈星状，在显微镜下顺着脑回对大脑皮层切口处理，切口长为1 ～2 cm，至血肿病灶处，缓慢抽取约70%血肿，利用吸引器将周边血肿吸出；将脑组织牵开，利用生理盐水清洗并将血肿清除；对病人实施止血处理，将引流管做好安置处理，并对切口分层缝合。

1.3.2 微创组：采用微创钻孔引流术，对病人进行局部麻醉，实施CT 扫描，在近颅骨处、多血肿量处的CT层面确定穿刺部位、方向以及深度，并在病灶处做好标记；利用大小合适的YL-1 型血肿粉碎穿刺针进行穿刺处理，以血肿病灶中心作为靶点，穿过颅骨、硬膜至血肿区，将液化血肿吸出；采用单针处理血肿体积≤50 mL的病灶区域；采用双针对血肿上下穿刺，处理血肿体积＞50 mL 的病灶区域；使用2000 U/100 mL 尿激酶反复清洗病灶区域至清亮色，引流管闭合1～3 h，经CT 诊断血肿清除率在90%以上，则可移除引流管。

1.4 评估指标

1.4.1 临床疗效：统计2 组的手术时间、术后出血量、意识恢复时间、下床活动时间、住院时间及血肿清除率。

1.4.2 脑血流参数：术前及术后1 周，使用脑血流检测仪检测2 组病人患侧颈总动脉，检测指标为外周阻力(R)、平均血流量(Q)及平均血流速度(V)。

1.4.3 炎症因子及神经功能指标：术前及术后1 周采集病人空腹静脉血，离心制备上清液。 采用放射免疫法检测血清中IL-6、TNF-α 和hs-CRP 水平；采用ELISA 法检测神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经肽Y(NPY)及脑源性神经营养因子(BDNF)水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对相关数据进行统计分析。 计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床疗效比较 微创组的手术时间、术后出血量、意识恢复时间、下床时间、住院时间均显著优于开颅组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组临床疗效比较

表1 2 组临床疗效比较

注：与开颅组比较，*P＜0.05

组别 手术时间（min） 术后出血量（mL） 意识恢复时间（d） 下床时间（d） 住院时间（d） 血肿清除率（n，%）开颅组（n＝30） 40.25±10.26 55.26±2.13 5.02±1.54 8.23±3.04 20.55±3.13 27（90.00）微创组（n＝50） 18.76±6.52* 40.11±1.42* 3.41±0.83* 5.12±2.64* 16.25±2.85* 47（94.00）

2.2 2 组治疗前后脑血流参数比较 治疗前，2 组R、Q、V 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。 治疗后，2 组R、Q、V 水平均显著优于治疗前(P＜0.05)；其中微创组的R 值显著低于开颅组，Q、V 水平均显著高于开颅组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组治疗前后脑血流参数比较

表2 2 组治疗前后脑血流参数比较

注：与开颅组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别R（Pa.s/mL）Q（mL/s）V（cm/m2）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后开颅组（n＝30） 1.88±0.22 1.70±0.15△ 7.22±0.86 8.21±0.76△ 12.11±1.54 13.26±1.45△微创组（n＝50） 1.87±0.24 1.53±0.15*△ 7.20±0.84 9.33±0.92*△ 12.13±1.72 14.76±1.66*△

2.3 2 组治疗前后炎性因子水平比较 治疗前，2 组IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。 治疗后，2 组IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均显著低于治疗前，且微创组IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均显著低于开颅组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

2.4 2 组治疗前后神经功能指标水平比较 治疗前，2 组NSE、NPY、BDNF 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。 治疗后，2 组NSE、NPY、BDNF 水平均显著优于治疗前(P＜0.05)；其中微创组的NSE、NPY 水平显著低于开颅组，BDNF 水平显著高于开颅组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表3 2 组治疗前后血清炎性因子水平比较

表3 2 组治疗前后血清炎性因子水平比较

注：与开颅组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别IL-6（ng/L）TNF-α（μg/L）hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后开颅组（n＝30） 44.23±4.02 26.42±3.78△ 62.09±4.42 50.76±3.37△ 15.43±4.24 12.05±3.27△微创组（n＝50） 43.16±4.11 14.52±3.54*△ 62.31±4.55 40.72±3.15*△ 15.04±4.17 7.23±3.24*△

表4 2 组治疗前后神经功能指标水平比较

表4 2 组治疗前后神经功能指标水平比较

注：与开颅组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别NSE（mg/L）NPY（ng/L）BDNF（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后开颅组（n＝30） 25.10±2.54 14.77±1.62△ 217.51±23.21 171.26±17.27△ 3.81±0.41 5.05±0.51△微创组（n＝50） 24.86±2.67 10.54±1.42*△ 215.83±25.10 119.02±14.26*△ 3.74±0.42 6.25±0.62*△

3 讨论

老年高血压脑出血为常见脑血管类疾病，病情危急，致死、致残风险高，给老年病人的生命造成很大威胁，因此必须及时实施治疗。 关于高血压脑出血临床治疗方法有很多，其中内科保守疗法无法完全清除血肿，临床难以实现较好的效果，且易导致病人病情的持续恶化［5-6］；神经外科手术治疗能够有效地清除血肿，降低病人病死率，改善病人预后效果，治疗效果要明显优于内科保守疗法。 但由于老年病人对外科手术的耐受性较差，手术风险较大，致残致死率较高，使得神经外科手术临床应用受到了一定的限制［7］。 近些年来，微创钻孔引流术应用越来越广泛，此方法能够明显降低手术对大脑皮层的伤害，减少术后癫痫发生的可能性，有助于病人术后康复，且对病人肾脏起到一定的保护作用，维持机体的电解质平衡，有利于病人意识形态的恢复。

本次研究结果显示：(1)治疗后，微创组病人的手术时间、术后出血量、意识恢复时间、下床时间、住院时间均显著优于开颅组(P＜0.05)，与左建东等［8］研究结果一致，表明微创血肿清除术临床效果较佳；(2)治疗后，微创组血清IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平显著低于开颅组(P＜0.05)，说明相比于传统开颅手术，微创血肿引流术能够有效地降低炎性反应；(3)治疗后，微创组的血清NSE、NPY 水平显著低于开颅组(P ＜0.05)，BDNF 水平显著高于开颅组(P＜0.05)，说明相比于传统开颅手术，微创钻孔引流术对病人神经功能起到一定的保护作用，与李永峰等［6］研究结果相符。 此外，本研究发现，治疗后，2 组病人的R、Q、V 水平均显著优于治疗前(P＜0.05)，且微创组病人的R、Q、V 水平均显著优于开颅组(P＜0.05)，表明微创钻孔引流术能够有效地改变病人的血流变状态，对血肿、血瘀清除效果较好。

因老年人病情复杂，常存在很多并发症，免疫力较差，术后恢复效果较差，对老年病人行微创钻孔引流术前还应做好以下准备：(1)迅速鉴别意识障碍的原因(心、脑病变，水盐平衡或代谢障碍)，不要忽视对其他系统疾病的诊疗。 (2)尽早行CT 扫描，明确血肿诊断，确定是否有手术适应证。 (3)确定脑出血是原发性还是外伤性，一般而言，微创适合于进展缓慢的外伤性血肿。 (4)对脑内出血要仔细鉴别，排除禁忌证(出血性疾病、肿瘤卒中、血管畸形和颅内动脉瘤)。 (5)重视病史、体检和辅助检查，影像学诊断有助鉴别，特别注意血肿部位、形态，有无增强效应等。 (6)并非所有血肿具有手术适应证，应该按照操作常规选择适应证：对不伴有功能障碍和高颅压的基底节小血肿，可先行保守治疗；巨大血肿伴有脑疝者适合手术开颅去骨瓣减压，后者对解除脑疝、保护神经功能及提高生存概率起重要作用；脑干功能衰竭者不适宜手术。

综上所述，对高血压脑出血病人实施微创钻孔引流术能够有效地改善临床治疗效果和血流变状态，调节炎症因子，对神经功能起到保护作用。 此外，术前做好老年病人微创钻孔引流术的注意事项及适应证，对降低术后风险有着重要意义。