阎得胜，闫可域，祁 婧，权 伟△

1.西安市精神卫生中心（西安交通大学附属精神卫生中心）（西安710199）；2.兰州大学药学院（兰州730000）；3.西安市碑林区柏树林社区卫生服务中心（西安710001）

精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。该病病程一般迁延，反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现认知衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈

状态。常见的精神疾病症状有幻觉和感知综合障碍、妄想、紧张综合征等［1］。老年患者因为身体各组织器官逐渐衰退，特别是肝肾功能减退使其分解和排泄药物的能力降低，所以药物的各种不良反应更容易在患者身上发生。为了解我院住院老年精神分裂症患者使用抗精神病药物的情况，对临床用药提供参考，特此对该院341例老年精神分裂症患者的具体用药方进行了调查分析。

对象与方法

1 研究对象 选自2017年1月1日至2017年12月31日在我院住院的60岁以上老年精神分裂症患者341例，其中男性189例（55.43%），女性152例（44.57%），平均年龄（67.00±0.26）岁，诊断项以临床诊断为依据。诊断均符合ICD－10［2］。

2 研究方法 收集341例患者临床资料进行统计，内容包括性别、年龄、诊断、药名以及用药剂量，用药途径。计算各种抗精神病药的使用频率。根据限定日剂量（DDD）计算出药物利用指数DUI。DDD的确定以《中国药典》（2015年版）及《新编药物学》19版规定的剂量为准，药典未收载的药品结合其说明书及临床实际而确定DDD值。用药频度（DDDs），即DDD数，表示每一药物的年消耗量除以该药的DDD值。DDDs大，反映患者对该药的选择倾向性大，反之说明患者已较少使用。药品平均日费用（DDC）为药品用药金额与该药的DDDs比值，反映药品平均日费用。

3 统计学方法 选用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用（±s）表示，计算出药品总用药金额、药品DDDs值、平均剂量。计数资料以［例（%）］表示，统计单一用药和联合用药的处方例数。对统计数据进行分析。

结 果

1 用药情况 341例老年患者使用抗精神病药共有11种，非典型抗精神病药有7种、占据处方总数92.96%，典型抗精神病药有4种、占据处方总数7.04%。其中占据用药数量前五位的分别是奥氮平（49.27%）、利 培酮 （19.35%）、富马 酸 喹硫平 （19.06%）、阿立哌唑（15.25%）和氯氮平（7.92%），每种药物的使用剂量均在规定的使用剂量之中，未发现有超剂量处方。见表1。

表1 341例老年患者抗精神病药物使用情况

2 抗精神病药用药方案 在341例老年患者的处方中，有267例患者采用单一抗精神病药治疗，占总处方78.30%；72例患者采用两种抗精神病药药物联合治疗，占总处方21.11%；2例患者采用三种抗精神病药药物联合治疗，占总处方0.59%。单一用药和联合用药与该院所有抗精神病药用药排序大致相似。见表2、3。

3 药物利用指标评价 341例抗精神病药物处方的用药金额、DDDs、DDDs排序和DDC情况。用药金额排前五位的为：奥氮平、利培酮、富马酸喹硫平、阿立哌唑和氟哌啶醇。DDDs排名前五位的药品分别是：奥氮平、富马酸喹硫平、利培酮、阿立哌唑和氯氮平。DDC排名前五位的是：氨磺必利、奥氮平、齐拉西酮、氟哌啶醇和利培酮。见表4。

4 辅助用药情况 在341例处方中，对抗焦虑药、抗抑郁药和抗惊厥药三种辅助用药进行统计。其中抗惊厥药使用频率最高的为丙戊酸镁缓释片，占15.84%；抗焦虑药使用频率最高的为阿普唑仑片占4.69%；抗抑郁药使用频率最高的为草酸艾司西酞普兰，占处方7.92%。见表5。

表2 抗精神病药药物单一用药情况

表3 抗精神病药联合用药情况表

表4 341例抗精神病药药物DDDs、金额及其排序

表5 抗精神病药辅助用药情况

讨 论

1 用药品种分析 本组资料显示，非典型性抗精神病药在该院老年精神分裂症患者中已经占据主导地位（占92.96%），其中用药频率前五位的是：奥氮平片、利培酮片、富马酸喹硫平、阿立哌唑片和氯氮平片。排名首位的奥氮平，从药物特点来看，其作用于D4、D3、D2受体及5－HT2、α2受体。优点是口服易吸收，不受食物影响，生物利用度约80%，半衰期为31h，日剂量服用一次即可。从治疗效果来看，奥氮平与氯氮平效果相当，对思维障碍和敌对猜疑的改善更为明显，与安慰剂比较，低剂量治疗效果基本相同，中等剂量和高剂量对于阳性症状优于安慰剂，对于阴性症状与氟哌啶醇效果相同，治疗剂量的奥氮平维持治疗能有效地预防复发。而在不良反应方面，奥氮平无粒细胞缺乏的严重副作用，锥体外系反应不明显，对血清催乳素的影响低于利培酮。国内临床研究发现，奥氮平对阳性症状、阴性症状及一般精神病理状态均有良好疗效［3］。

利培酮是5－HT2／D2受体平衡拮抗剂。主要优点是锥体外系副作用较轻，除对妄想症等阳性症状有效外，也能改善阴性症状，患者对该药的耐受性及依从性也较好，但会引起催乳素增高，选择用药时应从低剂量开始，逐渐增加剂量。

富马酸喹硫平在中枢神经系统与D1、D2、5－HT2受体结合。优点是锥体外系副作用较少，很少引起催乳素水平升高，很少有抗胆碱能作用。对阳性和阴性症状均有效，尤其对老年患者的精神症状有明显疗效，耐受性好，但会导致QTC间期延长，在肝脏中代谢广泛，对于肝脏损害的患者要慎用。

阿立哌唑片是一种多巴胺D2受体部分激动剂。对D2、D3受体，5－HT1A、5－HT2A、5－HT2B受体具有高亲和力。优点口服吸收迅速，生物利用度87%，较少引起锥体外系反应，发生轻度催乳素升高可能性较少。

氯氮平药理作用广泛，具有多受体阻断作用。优点是具有疗效好、成本低及锥体外系反应少等特点，是难治性精神分裂症的一线治疗选择，但因为氯氮平诱发不良反应较其他药物多见，尤其是粒细胞缺乏症以及致惊厥发作［4］。综合分析，该院在用药方面，优先选择疗效肯定，不良反应较少且使用方便的奥氮平治疗精神分裂症。

对于典型抗精神病药，因为作用机制复杂，不良反应常见且严重，比如氯丙嗪可引起药物性肝功能异常及粒细胞减少症，奋乃静易引起椎体外系症状，舒必利易升高催乳素等原因，导致典型抗精神病药的使用逐渐减少。

2 用药剂量分析 用药频率排名第1位的奥氮平，首次使用时为每天口服5～10mg，每周增加5mg／d直到达到理想的效果，批准的最大剂量是20mg／d。第2位的利培酮，以每天1mg的幅度增加口服剂量，直到达到理想疗效，通常的最大有效剂量是每天口服4～8mg。第3位的富马酸喹硫平，在治疗精神分裂症时：起始剂量是每天25mg，分两次给药；可每天2次增加25～50mg的剂量，直到达到理想的效果；允许的最大剂量是每天800mg。第4位的阿立哌唑，初始剂量建议10～15mg／d；最大剂量30mg／d。第5位的氯氮平，起始剂量25mg，分两次服用；每日增加25～50mg，直到疗效满意；维持剂量为300～450mg／d，超过300mg／d的剂量需分次服用；450mg／d剂量以上的加量需间隔一周；最大剂量通常为900mg／d［5］。对于老年患者来说，反复多次住院和长时间住院，其疾病趋于慢性化、严重化和难治化，肝肾功能低下，身体代谢缓慢，如果大剂量用药，会造成身体耐受力差，已引起不良反应。所以，应遵循尽量减少药品不良反应的治疗原则［6］。可见，该院老年患者用药剂量方面，采用低剂量或者减少使用剂量，能保证患者用药安全和健康。

3 联合用药方案分析 本组资料显示，有267例患者采用单一抗精神病药药物治疗，占78.30%；72例患者采用两种抗精神病药药物联合治疗，占21.11%；2例患者采用三种抗精神病药联合治疗，占0.59%。对比成年人用药方案，联合用药比例较低，老年人因为身体素质差，部分患者常年伴有躯体疾病，对药物副作用敏感性增加而导致疾病复杂化等原因，所以为了减轻患者的病情，在单一用药效果不理想时，加入其它药物联合治疗患者病情，治疗方案均有资料可查。对于出现的两例三药联用的处方，分析原因得知在利培酮和氯氮平联合用药期间，临时加入氟哌啶醇注射液改善患者兴奋躁动和攻击行为。

联合用药方案是有资料可以查询得到的：奥氮平和阿立哌唑合用，阿立哌唑的代谢副作用相对较轻，可能降低血催乳素水平，联合用药目的在于改善奥氮平的副作用。氯氮平和舒必利两者合用增强疗效，可以使氯氮平的血药浓度相对升高。阿立哌唑和氯氮平合用可以更好的缓解患者的症状，提高患者生存效果，也不会引起严重的不良反应，据研究表明氯氮平和利培酮联用可分别阻滞DA受体和5－HT受体，从而在治疗阳性症状时同时对阴性症状也有良好的改善作用，优点起效快，廉价，并且椎体外系副作用发生率低，安全性较高［7－8］。治疗精神分裂症是以单一用药为原则，如患者在换用另一种不同化学结构的典型或非典型药物后，在达到治疗剂量时，单一用药疗效仍不满意，提出了以单一用药为主的情况下可考虑合并使用第二种不同化学结构的抗精神病药的观点，对难治性精神分裂症采用了联合用药的治疗原则［9］。归纳总结数据可知，该院治疗老年患者以单一用药为主联合用药次之，用药方案基本符合用药原则。

4 用药金额分析 根据表4可知DDDs排名前三位的分别是：奥氮平、富马酸喹硫平和利培酮。奥氮平的DDDs及年度金额排名均为第一，平均日费用为23.67元／d，奥氮平对精神分裂症的治疗效果优于其他非典型抗精神病药，且不良反应较少，使用方便，依从性高，对于维持治疗有很好的效果。排名第二位的富马酸喹硫平，优点是锥体外系副作用较少，很少引起催乳素水平升高，很少有抗胆碱能作用，尤其对老年病人的精神症状有明显疗效，耐受性好，但会导致QTC间期延长，在肝脏中代谢广泛，对于肝脏损害的患者要慎用。排名第三位的利培酮，优点是锥体外系副作用较轻，但会引起催乳素增高。因为药物副作用较多，患者的依从性较低，所以选择用药方面还是首选奥氮平［10－11］。

5 辅助用药分析 本资料显示，该院在辅助用药方面心境稳定剂使用最多的是丙戊酸镁缓释片。丙戊酸镁缓释片的适应证包括：急性躁狂发作，单纯性和复杂性失神发作，抗癫痫，双相情感障碍以及精神病的辅助治疗等。对于老年患者来说，不能完全依靠临床经验用药［12］，应该降低起始剂量，减缓加药速度，镇静作用在老年患者中更为常见，可能与脱水、营养摄入减少和体重降低有关，应该监测患者液体和营养摄入量。优势在于可以治疗双相障碍的躁狂相，也能很好地与非典型抗精神病药物合用，对于需要进行治疗性药物监测的患者会更好。在抗焦虑药方面使用最多的是阿普唑仑，优势在于起效迅速，相对于其他苯二氮卓类药物的镇静作用较弱，对患者的影响相对较小，主要治疗惊恐发作和焦虑，单一用药控制精神病症状无效，临床常作为抗精神病药治疗的辅助用药。在抗抑郁药方面使用最多的是草酸艾司西酞普兰，优点在于对肝药酶P450影响较小，适合与其他药物合并使用，极少引起药物相互作用，在需要改善患者情绪时，可以考虑本药品［5］。患者在患有精神分裂症的同时，可能也有抑郁或者焦虑等情感症状，联合用药时加入合适的辅助用药，可以保证患者疾病的治疗效果和安全，减轻患者的痛苦。

综上所述，老年患者抗精神病药的使用为奥氮平比例最高。该院采用低剂量或者减少使用药物剂量的方式，保证患者用药安全；联合用药方面，奥氮平和阿立哌唑联合使用最多；辅助用药方面，使用最多的是丙戊酸镁缓释片。该院老年精神分裂症患者的用药以非典型抗精神病药为主导地位，用药方面以单一用药为主辅助用药次之，用药方案符合老年患者用药基本原则。老年精神分裂症患者应该使用疗效肯定，品种单一，不良反应少，使用方便，依从性高的非典型性抗精神病药物。本研究不足之处为未对疗效及不良反应进行详细分析，样本量少，且为回顾性分析，缺乏前瞻性设计，在以后的研究中改进。