李 文，代素洁，陈 虹，叶新华，康曦光，张 倩

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院儿科，甘肃 兰州 730000)

据相关研究报道，我国每年大约有2 000万新生儿出生，其中10%～20%被诊断为高危儿，同时随着医学技术的不断进步，其存活率明显提高。高危儿是指已发生和可能发生危重情况的新生儿，包括早产儿、低出生体重儿，以及存在围产期窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血及新生儿高胆红素血症等高危因素的新生儿，这些可能影响其体格发育及智力水平，因此应对其进行监测、定期随访，以便早期发现其发育过程中的异常问题，并进行适当的干预，降低高危儿后遗症的发生率[1]。本次研究主要通过对收集到的 99例高危儿资料进行评估分析，为高危儿的保健工作提供科学依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年12月至2017年9月在兰州大学第一医院儿童保健科门诊就诊的99例高危儿，所有研究对象均符合《实用新生儿学》中的诊断标准[2]，同时排除患有先天畸形、先天性遗传代谢病及外科疾病者，其父母身体健康并且母亲有系统的产前检查者。所有研究对象的监护人均知情同意，自愿配合完成本研究。99例高危儿中男57例，女42例；早产儿39例，低出生体重儿39例，新生儿高胆红素血症27例，窒息或者新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)7例，新生儿肺炎30例，颅内出血1例，新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)4 例，支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)1 例，胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome, MAS)1例，感染性疾病(包括新生儿败血症、化脓性脑膜炎、新生儿坏死性小肠结肠炎)3例，母孕期疾病(包括其母为高龄产妇、贫血、妊娠期高血压疾病等)24例，脐绕颈18例，宫内窘迫5例，羊水问题(羊水污染、羊水过多或过少)9例，试管婴儿4例，双胎6例，胎位问题(包括其母骨盆狭窄、胎位不正等试产失败)3例，巨大儿2例。

1.2 方法

1.2.1 体格测量

记录纳入研究的高危儿出生时及纠正月龄1月、3月、6月的身长、体重(纠正月龄 = 实际月龄-早产周数，早产周数 = 足月胎龄-出生胎龄)。参照《WHO婴儿身高体重标准表》计算身高、体重相对应的Z值 [Z = (实测值-均值)/标准差]。体重Z评分＜-2分为低体重，身长Z评分＜-2为生长迟缓。

1.2.2 20项神经运动检查

由经过专业培训的儿童保健工作人员，采用《0～1岁神经运动检查》[2]对纳入研究的高危儿在其纠正月龄1、2、3、4月时分别进行20项神经运动检查，其内容包括：对声音的反应、对于人脸追踪、对红球的追踪、持续手握拳、非对称性紧张性颈反射、围巾征、内收肌角、腘窝角、足背屈角、拉坐姿势和头竖立、俯卧位抬头和手支撑、独坐、手主动抓握、翻身、膝反射、侧面支撑反应、立位悬垂反应、俯卧位悬垂反应等。结果记录时每项分为正常或者异常，发现≥2项异常者则为筛查异常。

1.2.3 Gesell发育量表

由有资质的儿童保健工作人员采用Gesell 发育量表[2]对纳入研究的高危儿在其纠正月龄6月进行粗动作、精细动作、应物能、言语、应人能五个方面的测试，记录其发育商(DQ)。DQ值≥76为正常，≤75为轻度发育迟缓，≤54为中度发育迟缓，≤39为重度发育 迟缓，＜25为极重度发育迟缓。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以均数±标准差()表示，两组间均数差异比较采用独立样本t 检验，多组间均数差异比较采用单因素方差分析；计数资料用多组率比较的卡方检验；多因素分析采用多因素线性回归进行统计学处理。以P ＜0.05为差异有 统计学意义。

2 结果

2.1 各月龄高危儿体重、身长Z 评分

99例高危儿出生胎龄中位数为38周，出生平均体重为(2.71±0.81)kg。其纠正月龄1月、3月时体重、身长Z评分值均数均小于0；矫正月龄6月时，体重、身长Z评分值均数均大于0，见表1。

表1 高危儿纠正月龄1月、3月、6月时体重、身长Z评分()Table 1 Z-score of body weight and body length at the correct first month, the third month and the sixth month of the high-risk infants()

表1 高危儿纠正月龄1月、3月、6月时体重、身长Z评分()Table 1 Z-score of body weight and body length at the correct first month, the third month and the sixth month of the high-risk infants()

月龄 体重Z 值 身长Z 值纠正月龄1 月 -0.65±1.39 -0.63±1.73纠正月龄3 月 -0.08±1.19 -0.15±1.39纠正月龄6 月 0.12±1.11 0.13±1.18

2.2 不同出生胎龄的高危儿体格发育评价结果比较

本研究中，＜37周胎龄儿和≥37周胎龄儿分别为30例、69例。早产儿至矫正月龄1月、3月、6月时体重、身长Z 评分均值均小于足月儿，差异均有统计学意义(均P ＜0.01)，早产儿纠正月龄1月、3月、6月时体重Z评分均数均大于身长Z评分均数，见表2。早产儿体重、身长Z评分均数于纠正月龄1月至3月增长速度较快，而足月儿体重、身长Z评分均数增长相对平稳，与总体高危儿Z评分均数变化基本一致，见图1、图2。

表2 早产儿、足月儿纠正月龄1月、3月、6月时体重、身长Z评分结果比较()Table 2 Comparison of the results of Z score of body weight and length in the correct first, third and sixth months of the preterm and full-term infants()

表2 早产儿、足月儿纠正月龄1月、3月、6月时体重、身长Z评分结果比较()Table 2 Comparison of the results of Z score of body weight and length in the correct first, third and sixth months of the preterm and full-term infants()

体重Z 值身长Z 值纠正月龄t P t P＜37 周(n=30) ≥37 周(n=69) ＜37 周(n=30) ≥37 周(n=69)1 月 -1.85±0.84 0.12±1.10 -9.525 ＜0.01 -2.11±1.27 0.33±1.24 -9.500 ＜0.01 3 月 -0.93±0.85 0.46±1.06 -6.863 ＜0.01 -1.21±1.09 0.53±1.11 -7.665 ＜0.01 6 月 -0.68±0.71 0.64±1.02 -7.640 ＜0.01 -0.79±0.84 0.74±0.96 -8.190 ＜0.01

图1 体重变化Fig.1 Changes in weight

图2 身长变化Fig.2 Changes is height

2.3 20 项神经运动评估

20项神经运动评估结果显示，在纠正月龄1月时，99例高危儿中未通过例数85例(占85.9%)。在其首次筛选发现异常时，积极对其进行康复训练，包括对视觉、声音的刺激，进行抚触，改善异常姿势，降低肌张力、增高肌张力的训练，手主动抓握训练等一系列指导训练。在纠正月龄2月、3月、4月时未通过者分别为62例、44例、17例，未通过率分别为62.6%、44.4%、17.2%，其比例逐渐降低，差异有统计学意义(χ2= 100.377， P＜0.01)，见表3。

2.4 Gesell 量表中各项DQ 情况

本研究中，纠正月龄6月左右时进行Gesell发育量表评价的高危儿在粗动作、精细动作、语言行为、适应性行为能、个人—社会行为五个能区的DQ值平均分别为(87.06±16.40)、(84.66±16.50)、(85.55±17.58)、(89.56±16.31)、(87.02±16.41)，性别间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

不同胎龄、不同出生体重的高危儿纠正月龄6月时粗动作、精细动作、适应性行为、语言行为、个人—社会行为方面DQ值比较差异均有统计学意义(均P ＜ 0.01)，见表4、表5。

表3 不同纠正月龄20项神经运动筛查结果比较[n(%)]Table 3 Comparison of 20 neuromotor screening results at different corrected months[n(%)]

表4 不同胎龄纠正月龄6月时Gesell发育量表中的DQ值比较()Table 4 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different gestational ages()

表4 不同胎龄纠正月龄6月时Gesell发育量表中的DQ值比较()Table 4 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different gestational ages()

胎龄 例数(n) 粗动作 精细动作 适应性 语言 个人—社会＜34 周 18 72.2±19.7 68.6±22.0 67.3±23.2 73.5±21.8 70.7±22.8 34 ～37 周 21 83.2±18.3 79.8±16.8 81.2±18.9 87.1±17.2 83.0±17.3≥37 周 60 92.8±10.7 91.1±9.2 92.4±8.9 94.9±8.9 93.3±8.3 F 14.900 19.380 20.946 16.506 19.053 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表5 不同出生体重纠正月龄6月时发育量表中的DQ值比较()Table 5 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different birth weight()

表5 不同出生体重纠正月龄6月时发育量表中的DQ值比较()Table 5 Comparison of DQ in Gesell development scale of the correct sixth month at different birth weight()

体重 例数(n) 粗动作 精细动作 适应性 语言 个人—社会＜1 500g 9 64.8±21.0 59.8±18.8 56.5±17.2 67.8±18.2 63.3±18.5 1 500 ～1 999g 9 80.3±16.4 76.4±22.2 78.3±24.2 80.6±25.6 78.0±25.8 2 000 ～2 499g 21 83.1±18.2 80.3±17.0 80.3±18.4 86.8±17.0 83.0±16.8≥2 500g 60 92.7±10.7 91.1±9.2 92.7±8.8 94.7±9.0 93.3±8.2 F 11.658 16.197 20.025 11.480 15.077 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 纠正月龄6 月时高危儿体格发育及DQ 值的多因素分析

本次研究中，高危儿于纠正月龄6 月时，出生体重与体重、身长及Gesell 评分量表中五个能区均呈显著正相关(均P ＜0.05)，见表6。在体重方面，与母孕期疾病呈负相关(P ＜0.001)；在粗动作、适应性行为方面，与新生儿高胆红素血症呈显著负相关 (P ＜0.001)；在精细动作、语言、个人—社会行为方面，与出生体重、围生期疾病及新生儿疾病等方面均未见相关性。与此同时，纠正胎龄6月时体格发育与Gesell各项DQ值进行典型相关分析，两者之间存在线性相关，相关系数为0.471。

表6 纠正月龄6月时高危儿体格发育及DQ值的多因素分析Table 6 Multivariate analysis of physical development and DQ value of high-risk infants at the correct sixth month of age

3 讨论

3.1 高危儿各月龄体格发育情况

本次研究采用WHO儿童体格生长发育标准[3]，并用标准离差法Z评分法进行体格生长发育评价。在本次研究的99例高危儿中，早产儿各纠正月龄体重、身长Z评分值均小于足月儿，差异具有明显统计学意义，且本次研究分组中的早产儿在不同纠正月龄时，体重Z评分值均大于身长Z评分值，提示早产儿体重生长优于身长生长，可能由于体重是反映近期营养状况的重要指标，而身长则与长期的营养状况有关[4]。与足月儿相比，早产儿各个器官发育尚不成熟，存在与其胎龄相关的短期、长期并发症的风险，如呼吸窘迫、体温不稳定、低血糖、黄疸、感染和喂养问题等，最终导致生长发育落后[5]。但作为早期生长受限的补偿机制，早产儿更有可能经历快速的产后生长，这种补偿性的产后增长，称为赶超生长，是早产儿以达到正常最终体重和身高的个体的关键生理过程[6]。同时，本次研究也发现早产儿体重、身长Z评分均数于纠正月龄1月至3月增长速度较快。Cooke[7]认为，出院后至纠正月龄3个月期间是生长发育的关键时期，利用好这个关键期，能更早实现追赶性生长。茹喜芳等[8]研究通过对239例早产儿的体重增长动态评估得出结论：早产儿在纠正月龄3个月内追赶性生长最显著，本次研究结果与国内外研究基本一致。但是过度的追赶生长可能导致成年期疾病(包括肥胖、心血管疾病及糖尿病等)发生率增加[9]。因此，应定期到社区或专业保健中心进行监测，并进行科学的指导是非常有必要的。

3.2 高危儿的20 项神经运动检查

本研究中采用20项神经运动检查法，对存在高危因素的新生儿在其出生后进行定期随访监测，以便早期筛查出脑损伤患儿。高危儿脑损伤的主要临床特征是运动方面的明显损害，运动发育落后是相较其他系统发育落后的最早标志[10]。20项神经运动检查是一种早期筛查脑瘫的较好方法，可以发现婴儿早期运动发育、姿势及感知觉是否异常[11]。本次研究中通过早期筛查出可疑异常85例，并对其进行强化操、调整肌张力、物理康复等预防性指导训练。4月龄时仍沿用20项神经运动检查进行评估，85例可疑患儿进行干预后有效康复率达80%。20项神经运动检查不仅可以对具有高危因素的婴儿进行重点筛查，还可了解婴儿神经运动发育过程，及早发现在发育过程中的异常表现，从而做出客观准确的判断。0～3岁是儿童早期发展的重要阶段[12],这段时期是人类大脑发育最快的时期，也是可塑性最强的时期，如果这个时期出现明显的运动异常，到了幼儿期运动发育迟缓仍无明显改善，可能存在终身运动异常。系统干预管理有助于促进脑损伤高危儿神经发育、提高智力发育水平，降低脑瘫发生率。因此应早期筛查并发现其异常，同时针对性地进行管理、指导训练，减少其预后不良的风险。

3.3 高危儿的神经心理发育

Gesell测试是诊断性的儿童心理评估方法，目前已经成为国际国内公认的一种儿童心理检测方法。通过Gesell检测得到的DQ可以作为心理发育迟缓的判断指标。本次研究中，胎龄＜34周和体重＜1 500g的高危儿在粗动作、精细动作、适应性、语言及个人—社会行为方面DQ值均低于≥34周和≥1 500g的婴儿，尤其是精细动作和语言方面，与其他研究结果一致[13-14]。因此，应该密切关注此类人群发育情况，并针对有发育落后的婴儿进行早期干预。Cheong等[15]认为中晚期早产儿2岁时认知、语言和运动与同龄儿比较均落后，语言领域最为明显。国内研究发现大多数早产儿生后24月龄的大运动、精细运动已达到足月儿水平，但语言、个人社交和适应性的发育仍落后于足月儿[16]，与国外基本一致。在Tian等人[17]的一项对高危儿神经心理发育的随访研究中，在其第一次随访(2个月以内的高危儿)时发现早产儿在运动、认知、语言和社会领域发育异常的风险率分别比足月高危婴儿高出21.4%、17%、24.3%和17.9%；在9个月时，早产儿发育异常的发生率下降，但和足月高危儿每个区域发育异常的发生率仍为10%。另有长期随访发现，在婴儿时期各项行为落后的早产儿，随着其年龄的增长，其感知、语言、思维等方面的障碍可能逐渐降低，在成年时期与同龄足月儿无明显区别。本文未对其进行更深的纵向追踪研究，需进一步完善。

3.4 高危因素的相关分析

本次研究中发现，在高危儿的多种高危因素中，出生体重分别与纠正月龄6月时体重、身长及Gesell评分量表中五个能区呈正相关。出生体重越低，高危儿体格发育及智力发育会相对落后。除了出生体重与体格发育、智力发育成正相关外，其某些高危因素中，如新生儿高胆红素血症、母孕期疾病等也是影响其体格、智力发育落后的危险因素。这提示应加强围生期疾病的防控，进行密切监测、干预，尽可能减少早产儿或者低出生体重儿的发生，降低其预后不良的发生率。有研究得出窒息或者新生儿缺氧性脑病也是主要危险因素[18]，而本研究未能得出与此一致结论，考虑样本量不足所致，后续研究中应增加样本量。另有研究认为婴儿体格发育与精神发育无相关性，而本研究结果认为婴儿体格发育与精神发育存在相关性，相关系数为0.471，与桑田等[19]在极低出生体质量儿体格发育与神经发育的研究中结果基本一致。因此，在针对高危儿的长期保健工作中，应该重视体格与智力发育的共同发展，保障其身心健康。