向丽丽

摘要：随着我国医药卫生体制改革的推进，药品、耗材加成的先后取消，医疗保险支付方式的变革以及国家对公立医院成本核算和控制的要求等问题给公立医院的财务管理造成了较大的影响。本文简单分析了新医改对我国公立医院财务管理造成的影响，并针对这些影响，结合公立医院的实际运行特点，从成本管控优化、医疗保险费用优化、收入结构优化、内部控制建设优化等方面提出优化建议，希望能改善公立医院财务管理状况，为我国公立医院的财务管理工作提供参考。

关键词：公立医院;新医改;财务管理;优化

一、新医改对我国公立医院财务管理造成的影响

1.药品、耗材加成取消，导致合理收入减少、运营压力增加

我国公立医院的收入主要有三个来源，分别是医疗服务收入、药品、耗材加成收入和财政补助收入。新医改实施以后，药品、耗材加成先后取消，公立医院将不再有任何加成收入，进一步体现了其作为非营利组织的公益性。与此同时，药品、耗材加成取消相当于减少了公立医院一个重要的收入来源，势必导致公立医院合理收入减少，由此带来的政策性亏损只能通过增加医疗服务收入和增加财政补助收入来实现。但就目前而言，虽然国家对医疗行业的重视程度和支持力度逐年增加，然而在公立医院庞大的各项费用和支出面前，财政拨款实在是杯水车薪，无法解决公立医院对于资金的需求。财政补助收入不可控，公立医院减少的收入只能通过调整医疗服务价格这个渠道来弥补，然而新医改对医疗服务价格的调整无法一次到位，在这种情况下，如果不能尽快调整建立畅通有效的补偿机制，那么公立医院想要保持经济运行的平稳持续，势必面临较大压力。

2.医保结算政策影响公立医院资金周转

一方面，新医改实施以来，医疗保险政策日益有利于人民群众，医疗保险的覆盖率不断提高，而随着医疗保险覆盖范围的扩大，公立医院因为医保进行垫付的资金比例和金额也迅速增加。医疗保险应收款项急剧增加，各地医保经办机构与医保定点医院之间的结算时间上存在滞后性。缓慢的回款进度严重影响医院资金的流动性和日常周转。

另一方面，随着我国纳入医保的人群数量不断上升，医保“覆盖率”逐年增大，医疗保险已经成为我国民生保障中十分重要的一部分，医保基金余额是否充足是国家和百姓心中挂念的问题之一。医疗保险的支付方式与医保基金的使用直接相关，在现行的医保基金总额预付制下，为控制医保费用的不合理增长，各级医保经办机构都加强了对住院患者医疗费用的审查力度，在这种情况下，不合理费用出现的频率便会增加，从而导致医保扣费的发生。而医保扣费一旦出现，就会造成患者治疗实际花费的金额与医保中心支付的金额之间出现差额，由此造成的损失，只能由医院承担。这无疑进一步增加了医院的成本和资金压力。因此，加大医保控费管理迫在眉睫。

3.国家对公立医院的精细化管理提出要求

近两年，国务院办公厅先后印发文件要求我国公立医院建立现代医院管理制度，要求加强三级公立医院的绩效考核工作。多次强调财务管理的重要性，要求公立医院逐步加强成本核算和控制，实行医院全成本核算。国家对于公立医院绩效考核十分重视，将其结果作为公立医院项目审批、课题申请、上级部门支持、医疗保险政策调整等事项的重要依据。不仅如此，绩效考核结果在很大程度上也是公立医院评审、项目评价等评优评先工作中的一个重要组成部分，甚至于与选拔任用公立医院院领导班子的工作紧密结合。这些政策和准则的颁布对公立医院精细化管理提出了更高的要求。

二、新医改形势下公立医院财务管理优化建议

1.优化成本管控，实行精细化管理

为应对药品及耗材加成取消带来的收入减少，医院必须进一步提升成本管理水平，降低医疗成本，控制各项支出，避免资金浪費，实现成本精细化管理。

医院需结合自身药品及耗材流通、使用管理等情况“量身定做”管理方案，从采购、保管、使用、监管四个方面全方位介入，实现医疗收入结构优化、药品费用控制、卫生材料控制、可控成本管理、运营成本降低的目标。

（1）进一步完善药品、耗材采购机制，充分应用谈判采购、带量采购、政府采购等方式，降低采购成本，提升采购效率。

（2）优化保管流程，通过减少配送流转次数、缩减库存甚至零库存等方式，减少药品和耗材在流转环节的消耗，从而降低人员配备和仓储成本，以达到压缩保存成本，提高保管效率的目的。

（3）加强对药品和耗材在采购和使用环节的控制，结合临床规范对新技术、新设备进行监管，科学减少药品、耗材的使用量，监控药品、耗材的使用情况，特别是高值耗材的使用，杜绝不合理用药、滥用耗材现象的发生。

（4）加强对药品和耗材使用的监管力度，明确各临床科室的药品、耗材使用强度、比例，做好处方点评与医嘱审核，并将上述结果与个人绩效挂钩，以此强化管理效果。

2.优化医疗保险费用控制，控制医疗费用不合理增长

随着医改的不断深化和国家对公立医院考核的日益严格，社会保险机构、卫生健康委、物价局等部门全方面对公立医院医疗费用情况进行监督。新医改的主要要求之一是控制医疗费用的不合理增长，想要做到这一点，对医疗保险费用进行控制则是必不可少的关键一步。

（1）增设专职的医保控费审核人员，负责审核医保费用、进行医保回款对账等工作，收集、整理医院医保资金使用、医院垫付资金、未达医保基金金额等数据，对临床医疗收费情况进行统计、分析并定期上报财务部门，以便财务部门随时掌握医院医保资金的使用情况，为医保资金使用和支付保驾护航。

（2）转变管理方式，运用信息技术手段加强对医保费用的控制审核。通过实时监控医疗费用、及时提醒相关科室等手段及时有效的控制医保费用使用，同时可以减少不合理费用的产生，保证医院医保基金的使用符合国家及政策要求，从而降低医保中心的拒付费用，最终减少医院因医保垫付资金无法收回而负担的经济损失。

（3）积极申请增加医保定额，减少医保超支产生的拒付费用。目前的医保支付方式主要是总额预付制，即“以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额”。在这种支付制度下，公立医院可根据医院发展规模、辐射区域面积、人口密度、年服务量增长等情况，向各级社保部门申请适当增加定额。对于按单病种执行结算的特殊疾病，通过优化治疗路径，积极研究新技术等方式，在保证治疗效果不打折扣的基础上缩减治疗成本，从而在按病种定额进行结算时占据优势。根据国家有关规定，积极探索DRGS付费模式的核算，以适应医保支付方式的改革创新。通过以上措施，尽量弥补医院因医保超支产生拒付费用而承担的成本。

3.转变服务方式，优化收入结构

新医改要求取消药品、耗材加成，降低大型设备检查费用，并提高体现医务人员劳动价值的服务项目价格，如手术费、诊查费、会诊费、治疗费等，以此来补偿因为取消药品、耗材加成和大型设备检查收费降低而导致的医院总收入减少。对患者来说，他的药品费用、耗材费用减少了，检查费用降低了，与此同时，手术费、会诊费等需要医务人员劳动投入型的项目即体现医务人员劳动价值的项目费用增加了。综合来看，患者的医疗费用在一定程度上有所下降，而与之相对的，医务人员的工作积极性也得到了提升。

針对该变化，公立医院应优化住院费用结构，发挥新医改的引导作用，进一步调整收入结构。医院应按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，结合临床规范，通过提升诊疗水平和治疗手段，由“粗放型”逐步过渡到“精细型”，同时转变服务方式，调整医院收入结构，多开展能体现医务人员技术劳务价值的医疗服务，减少“资源消耗型”医疗服务的开展，并建立相应考核体系，在促进医院健康可持续发展的同时提升患者就医体验，降低患者负担。

4.优化医院内部控制建设，有效规避财务风险

根据《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》文件要求，“到2020年，基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的，权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力、管理科学的内部控制体系。”在新医改的形势下，为加强医院资金管理，防范财务风险，为医院发展算好账、服好务，公立医院应进一步对内部控制建设进行优化。

公立医院的内部控制建设应重点加强流程控制。要认识到流程控制在内部控制中的决定作用，设计安全无漏洞的流程并保证其有效实施是控制风险的重要手段。在建设内部控制系统时，除了系统的制度之外，还需要通过过程的规范、流程的改进、准确的实施等手段来保证内部控制各个环节有效衔接，安全运行。要加强公立医院内部审计，审计部门要立足全院，做好本职工作，通过对各关键环节的全过程追踪，有效监督财务运行。

三、结语

新医改对公立医院财务管理工作造成巨大影响，提高财务管理能力已经成为影响公立医院整体竞争力的关键要素，更是平衡医院经济社会效益、释放发展活力的重要一环。只有加强对财务工作各个环节的管理、追踪与监控，开源节流，优化资源配置，在医院的层面上统筹财务工作，将财务管理与业务管理相融合，才能更好地配合新医改各项政策，保证医院的各项职能正常运行，实现医院的健康可持续发展。

（责任编辑：刘海琳）