程晓寒，李 娅，杨笑瑞，朱 琳，司彤彤，徐 峰

(郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052)

原发性肝癌是消化系统常见恶性肿瘤，发病率、死亡率均相对较高，肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)为其临床最常见的一种病理类型。疾病早期通常无特异性的临床症状，影像学检查存在阴性可能，从而使其诊断难度进一步增大。部分患者因发现较晚、肿瘤进展而失去最佳的治疗时机，预后不佳，因此亟需有效的血清学指标用以筛查及辅助其临床诊疗。既往观点认为甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)是HCC特异的肿瘤学标志物，与HCC的发病、严重程度、肿瘤复发等密切相关，但近几年多个临床研究表明肝炎、肝硬化、胃肠道肿瘤等患者也可能出现不同程度AFP的升高[1]。因此单独应用AFP存在特异性受限等缺点。

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是一项常见的血常规参数，用以反映外周循环中红细胞体积变异情况，以往多用于血液学疾病的诊断和疗效观察[2]。近年来多项研究探明了RDW在心血管系统疾病[3]、呼吸系统疾病[4]、自身免疫性疾病[5]等其他非血液系统疾病的临床诊断及疗效评估中的有效价值。同时RDW可能随多种恶性肿瘤的发病、发展、病程变化等发生变化[6]。且有研究[7]表明HCC患者中可能存在RDW异常。外周血参数的获取具有效率高、成本低、易检测的优点。本研究收集HCC患者及健康体检者，对其RDW、AFP等进行检测，并记录患者不同的随访结局，以探讨这两者联合检测的结果与HCC的相互联系，为HCC的诊断、治疗、预后评估提供新的可能。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州大学第一附属医院2016年1月至2016年12月收治的HCC患者127例(HCC组)，男96例、女31例，年龄(55.00±12.63)岁。选取同期健康体检者50例(对照组)，男28例、女22例，年龄(45.45±13.49)岁。采用回顾性随访研究、患者复诊、电话随访相结合的方式收集患者预后相关信息，随访终止时间为2019年12月，记录所有患者的随访终点。

1.2 检测方法患者入院清晨采集空腹静脉血2 mL，注入含抗凝管进行分析。RDW正常参考范围11.5%～14.5%，AFP正常参考范围0～10 ng/mL。

2 结果

2.1 HCC组和对照组中RDW、AFP表达比较HCC组RDW、AFP水平均高于对照组，差异均有统计学意义(U=1 282.500，P=0.037；U=1 209.000，P=0.013)。通过构建ROC曲线发现，RDW、AFP单独检AUC分别为0.862、0.918，而联合检测为0.978，提示联合检测诊断效能高于两者单独检测。以约登指数计算并获取临界点可得，RDW、AFP在HCC中的阈值分别为14.00%、8.32 ng/mL。见图1，表1、2。

图1 RDW和AFP诊断HCC的ROC曲线比较

表1 HCC组和对照组中RDW、AFP表达比较

表2 RDW、AFP诊断HCC的ROC曲线比较

2.2 不同预后HCC患者中RDW、AFP表达比较死亡HCC患者RDW、AFP水平均高于生存HCC患者，差异均有统计学意义(U=404.50，P=0.015；U=434.50，P=0.032)。ROC曲线中，RDW、AFP单独检测用于预测预后AUC分别为0.895、0.625，而联合检测为0.908，提示联合检测预测预后效能高于两者单独检测。见图2，表3、4。

图2 RDW、AFP预测不同预后HCC的ROC曲线比较

表3 不同预后HCC患者中RDW、AFP表达比较

表4 RDW、AFP预测不同预后HCC的ROC曲线比较

3 讨论

临床工作中，HCC的诊断多依赖于实验室检查、影像学检查及病理学检查等多项指标结合。因其恶性程度高、进展迅速，尽早发现和治疗对于延长HCC患者的生存时间和改善预后有重要意义[8]。AFP是临床最常用于HCC筛查及预后随访的肿瘤学标志物，其敏感性较高，但因与多种肝脏病变相关，特异性欠缺。本研究可见HCC组AFP水平明显高于对照组，且ROC曲线中HCC组AUC为0.918。不同预后组别中，HCC死亡组AFP水平较生存组升高，其在ROC曲线中AUC为0.625，可以肯定AFP的升高与肝脏病变活动情况及严重程度有一定相关性，对于肝脏疾病的诊断有重要的临床提示意义。

RDW升高表明红细胞体积分布不均，常由红细胞多形态、红细胞破坏增加或网织红细胞增多所致[9]。HCC患者RDW水平异常的原因可能是肝损伤所致蛋白合成障碍，从而造成红细胞生成原料异常。炎症反应参与肿瘤的发生、发展。机体氧化应激及炎症反应可抑制促红细胞生成素刺激骨髓红系增殖，减缓其增值发育，使较多红细胞未经加工成熟便进入外周血液循环，同时过程中释放炎性物质缩短红细胞寿命，造成RDW升高[10]。故RDW异常与人体炎症反应有关，进而可能影响肿瘤患者的生存[11]。同时，肿瘤患者可能因放疗、化疗、营养吸收障碍等存在严重的肿瘤相关性贫血，从而导致RDW水平异常[12]。本研究结果显示，HCC组患者RDW水平高于对照组，ROC曲线中RDW的AUC为0.862。不同预后HCC患者中，死亡患者RDW水平较生存患者RDW水平升高，ROC曲线中RDW的AUC为0.895，说明在健康群体与HCC患者中RDW水平可能存在明显不同，且RDW的升高可能提示HCC的较差预后。但因RDW与多种病变均存在一定相关性，在肝脏良性病变及其他系统疾病中也可能升高，单独应用敏感性及特异性均较低，能够一定程度反映机体异常，但在疾病的诊断及鉴别诊断中存在较大弊端。由本研究构建的ROC曲线可知，在对于HCC的诊断及预后评估中，RDW、AFP两者联合构建预测变量的AUC均高于单个指标，提示两者联合检测的诊断和预后评估效能有所升高。

由此可见，RDW、AFP对于HCC的诊断及预后随访均有一定的提示意义，但单独应用存在一定缺陷。RDW是检测较为简便的临床指标，与传统的肿瘤血清学指标AFP联合，能够互补性提高检测的敏感性和特异性，从而极大提高检测效率，对高危人群的早期筛查、疑似病例的确诊、肿瘤患者的预后评估均有重要应用价值。另外，本研究尚有一定缺陷，研究结论尚需在严格控制其余影响因素前提下行大样本量的前瞻性研究进一步验证。