尹淑红

（北京市大兴区妇幼保健声科 北京 102600）

剖宫产瘢痕妊娠（CSP，Cearean Scar Pregnancy）为胚胎着床在先前的剖宫产疤痕上的一种异位妊娠，是剖宫产短期与长期期并发症之一，如子宫切除术、产后出血、子宫破裂等，剖宫产切口妊娠作出及时和准确的诊断尤为重要。本研究探讨阴道三维断层技术对剖宫产术后切口妊娠的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组患者均为2017年10月—2019年07月北京市大兴区妇幼保健院超声诊断剖宫产切口妊娠患者，共19例，患者平均年龄32.79±3.13 岁。

1.2 仪器和方法

采用GE-VOLUSION E8 超声诊断仪，选择阴道二维超声和三维超声。观察孕囊或妊娠包块与膀胱间剖宫产切口处子宫前壁下段肌层的连续性及肌层的厚度，孕囊或妊娠包块的大小、卵黄囊和胎心胎芽及血流分布情况及丰富程度，测量血流频谱。

2 结果

2.1 诊断标准

（1）宫腔内、子宫颈空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子切口部位)，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失；（4）彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号[2]。

2.2 二维及三维超声特征

（1）瘢痕处孕囊突入型10例，表现为宫腔下段孕囊组织呈锐角向切口延伸，4例孕囊内见胚芽回声及胎心搏动（其中1例为双胎），3例可见卵黄囊回声，未见胎芽回声及胎心搏动；3例液性暗区，未见明显卵黄囊及胎芽回声；（2）瘢痕处孕囊型2例，1例可见卵黄囊回声，未见胎芽回声及胎心搏动，1例未见卵黄囊回声，（3）瘢痕处混合回声包块型2例，宫腔下段瘢痕处见混合性回声包块，实性与液性并存。

2.3 统计学方法

剖宫产切口妊娠中二维超声、三维超声测量切口处肌层厚度分别为0.244±0.128mm、0.166±0.078mm，P＜0.05，具有统计学意义。在子宫前壁肌层厚度≤2mm 时，两种方法诊断切口妊娠无明显差别；在三维超声子宫肌层厚度＞3mm 时，诊断子宫瘢痕切口妊娠存在误诊率。剖宫产瘢痕处可见低阻血流信号供应孕囊或孕囊样回声，3例血流信号丰富，8例可见少量点条状血流信号，3例血流信号不丰富，RI：0.42～0.59。

表1 根据剖宫产切口处的肌层厚度分组

3 讨论

剖宫产切口妊娠为胚胎种植在先前剖宫产疤痕处一种较为罕见的异位妊娠。国内外学者目前认为由于子宫手术或操作，子宫内膜基底层及肌层受到不同程度的损伤，恢复时形成瘘道或裂隙，再次妊娠时，胚胎组织在瘘道、裂隙或其周围着床[2]，CSP 随着孕周的增加，孕囊向宫内或宫外生长，出现胎盘植入，子宫破裂，妊娠血量等症状，造成大出血、子宫切除、甚至危害孕妇生命。早孕期如果盲目清宫或者人流手术，很可能发生妊娠组织清除不干净、子宫破裂、严重出血、子宫切除甚至危机孕妇生命。所以妊娠早期诊断，并准确测量切口处肌层厚度和观察血流丰富程度，对手术方式的选择至关重要。

CSP 临床表现是无痛性阴道出血，其次是腹痛出血和腹痛不出血或没有症状临床表现，缺乏特异性。超声是目前公认的有效诊断CPS 的方法，尤其是三维超声技术的应用[3-4]，可以在X、Y、Z 三个轴上成像，立体的显示孕囊或妊娠包块与子宫瘢痕的关系，omiview 技术通过旋转三个轴测量出孕囊或妊娠包块与瘢痕的关系，超声断层成像可以在1mm 的断层层面上观察孕囊或妊娠包块与瘢痕的关系，并测量与子宫浆膜层最薄距离。避免二维超声用肉眼判别位置关系的准确性和最薄肌层厚度测量的精确度。

本研究中，三维超声测量切口处肌层的厚度较二维超声更加准确，笔者认为可作为临床治疗方式选择的重要检查方式。误诊5例中，后位子宫3例，子宫在切口位置宫体向后倾斜，孕囊位于剖宫产切口及其周围时，肌层厚度显示较薄，容易误诊；前位子宫2例中，1例下缘向切口内延伸，但是血流供应来源于子宫后壁肌层，另1例液区处切口呈现闭合状，液区的中部位于切口处。

彩色血流在剖宫产切口妊娠中具有重要参考价值，三维超声从不同切面观察孕囊与切口之间的血流关系及丰富情况，测量血流阻力指数，剖宫产切口处可见点状及条状血流信号供应孕囊或妊娠包块，丰富的血流可为切口妊娠的诊断增加信心。

综上所述，三维多普勒超声在妊娠囊植入子宫切口肌层的厚度上的准确测量存在优势，为临床处理以及后期随访提供重要依据。