卢宇川，张剑，闫文文，李迎，周盼

（1.承德医学院研究生院，河北 承德；2.保定市第一中心医院，河北 保定）

0 引言

脓毒症是感染引起的宿主反应性失调而导致危及生命的器官功能障碍[1]。进一步发展可以影响血流动力学稳定，从而导致脓毒性休克。脓毒症休克的高发病率和高死亡率是目前国际上治疗脓毒性休克最棘手的问题，尽管近几年在其发病机制及治疗等方面的研究获得了一定的进展，然而其发病率和死亡率却没有下降的趋势。因此，有效、快速、准确进行早期的评估当然也显得尤为重要。心室-动脉偶联指心脏功能与外周血管功能的相互匹配关系[2]，它能够很好的对脓毒性休克患者的血流动力学指标以及预后进行快速有效的评估，从而及时地给与相应的临床干预降低死亡率。研究发现，心室-动脉偶联是目前评估脓毒性休克患者血流动力学变化的有效手段，其主要通过脉搏轮廓分析法（PICCO）取得, 检测步骤简单且能够持续动态监测指标的变化情况。研究表明，心室-动脉偶联可评估能够对危重患者的早期潜在危险进行，并给与及时的干预，从而降低多器官功能障碍综合征（MODS）的发生率。因此，本研究拟探讨心室-动脉偶联在评估脓毒性休克患者的血流动力学以及预后等方面的临床价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

63例脓毒性休克患者均为保定市第一中心医院重症医学科2018年10～2020年2月期间收治的患者。病例纳入标准：1）收治在保定市第一中心医院重症医学科，诊断为脓毒性休克的患者,诊断标准符合2018年中国脓毒症/脓毒症休克急诊治疗指南；2）入科后经充分液体复苏；3）年龄＞18岁；4）所有病例均符合行picco监测指征。病例排除标准：1）住ICU时间＜24h；2）急性冠脉综合征慢性心衰等心脏类疾病；各种原因导致的心室流出道梗阻；3）急性肺栓塞；4）右室流出道梗阻、肺动脉瓣/三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形；5）各种原因不能配合完成研究的患者。本研究已通过医院伦理委员会审核及批准。

1.2 主要监测和计算方法

放置颈内或锁骨下静脉导管，在股动脉处留置脉搏指示连续心输出量导管，留置深度为20cm，与PICCO测试仪相互连接，检测 CI、SVI、SVR、GEDI、EaI、EesI等指标。心室 -动脉偶联值（Ea/Ees）采用估算，心室-动脉偶联的计算公式为：Ees=ESP/（ESV-Vo），Ea=ESP/SV，ESV=（GEDI/4-SVI）*BSA（体重指数）。24h变化值的计算方法：△24h值=24h值-起始点值。然后根据△Ea/Ees的值进行分组，分为△Ea/Ees≥0组和△Ea/Ees＜0组。

1.3 主要观察指标

所有的脓毒性休克患者入院后均给与初始液体复苏，入选患者均与PICCO测试仪相互连接, 检测CI、SVI、SVR、GEDI、HR、EaI、EesI等指标。分别记录△Ea/Ees≥0组和△Ea/Ees＜0组的起始点、24h、48h、72h的上述血流动力学指标，SOFA评分以及APACHEII评分等。

表1 △Ea/Ees≥0组和△Ea/Ees＜0组起始点、24h、48h以及72h各项监测结果平均值比较

表2 △Ea/Ees≥0组和△Ea/Ees＜0组起始点、24h、48h/72h各项指标t值、p值比较

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料 以均数±标准差表示，正态性分析符合正态分布，进行两独立样本t检验。计数资料采用率表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。二元变量的相关分析采用Pearson相关性分析。影响因素的控制及交互作用的判断用Logistic回归模型分析。

2 结果

2.1 一般情况

样本中共63例患者，其中男性39例，女性24例，35例△Ea/Ees≥0组平均年龄为（72±10.25）岁，28例△Ea/Ees＜0组平均年龄为（68±13.32）岁。

2.2 各项监测指标

（1）△ Ea/Ees＜0 组 0h、24h、48、72hSOFA 评 分、APACHEII评分等显著高于△Ea/Ees≥0组（各项p值均小于0.05，差异有统计学意义）。△Ea/Ees＜0组24h、48h、72h的CI显著高于△Ea/Ees≥0组（各项P值均小于0.05，差异有统计学意义），△Ea/Ees＜0 组 48h、72h 的 EaI、EesI，24h、48h、72h 的 Ea/Ees显著低于△Ea/Ees≥0组（各项P值均小于0.05，差异有统计学意义），余项均无明显统计学差异（见表1）。二元Logistic回归发现24h的△Ea/Ees、24hAPACHEII评分是影响患者的危险因素。单因素方差分析发现，△ Ea/Ees＜0 组的 EaI（P=0.014）、EesI（P=0.008）呈好转趋势，相反△Ea/Ees≥0组则呈持续的恶化趋势。Pearson相关性分析结果发现，Ea/Ees与△24hCI（相关系数-0.256，P=0.034）、△ 24hSVI（相关系数 -0.712，P=0.031）呈负相关，与△ 24hGEDVI（相 关 系 数 0.410,P=0.010）、△ 24hAPACHEII评分（相关系数0.402,P=0.032）呈正相关，见表3。随访28天的生存情况发现，△Ea/Ees＜0组病死率为32.14%（9/28）显著低于△Ea/Ees≥0组48.57%（17/35）。

表3 Ea/Ees与▲24h、▲48h、▲72h的各监测指标与各组对应的起始点指标的Pearson相关性

3 讨论

脓毒性休克是目前国际公认的重症监护病房（ICU）中研究的重点和难点。对于脓毒性休克患者的血流动力学的监测至关重要。心室-动脉偶联心室-动脉偶联是一种新的血流动力学评估手段，它可以通过监测脓毒性休克患者的血流动力学的变化情况来指导临床干预。但由于心脏与血管二者之间的复杂关系[3]，再加上脓毒性休克复杂的发病机制和临床难治性[4]，以至于它与脓毒性休克患者的血流动力学之间关系还未得出更多新的有价值的结论。

本研究发现△24h的△Ea/Ees、24hAPACHEII评分是影响患者的主要危险因素，其中△Ea/Ees为28天死亡率的独立危险因素。这与之前的一些相关研究结论一致。其次，本研究中提到的其他指标如SOFA评分等，虽然不是独立危险因素但在△Ea/Ees＜0组的各时间节点的与△Ea/Ees≥0组的结果均有显著的统计学差异，对于脓毒性休克患者的器官功能状态的有重要评估意义。此外，研究发现△ Ea/Ees＜0组的 EaI、EesI（P＜0.05）在各个时间点的监测下呈好转趋势，而△Ea/Ees≥0组则呈恶化趋势。余指标无明显的统计学差异。由此可以说明△Ea/Ees＜0组的心室与动脉之间的偶联关系更加匹配。因此，我们不仅要评估心脏和血管的各自的独立作用[5]，还要评估二者之间的匹配关系，如果二者功能的代偿期时可能已经存在了相互之间的不匹配关系，那么这是不仅组织器官的循环灌注受到严重影响，更会加速MODS的发生[6]。在相关性分析中，我们可以得出偶联可能通过改变大循环与微循环的之间相互作用[7-9]来改善组织的灌注。但因本研究的样本量少，存在一些局限性，仍需大量的样本量进一步研究。

4 结论

综上所述，△Ea/Ees能反映难治性感染性休克的预后，降低Ea/Ees，可以降低心脏后负荷，改善脓毒症休克患者的心脏灌注情况，进而改善生存状况。因此，关注感染性休克中心室-动脉偶联意义重大，心室-动脉偶联可评估能够对危重患者的早期潜在危险进行，并给与及时的干预，从而降低病死率，改善预后。

5 利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突。