陈仙秋 梁碧荣

浙江省温州市中西医结合医院(325000)

子痫前期(PE)是妊娠期特异性疾病,是造成孕妇与围产儿患病及死亡的主要原因之一。PE孕妇再次妊娠也备受关注,有学者从孕前宣教、孕期药物预防等给予建议[1],以减低再发子痫前期(RPE)的发生。但RPE的发生受遗传、母胎界面等多种因素影响,早期识别和预测尤为困难[2]。目前普遍认为,胎盘血流灌注不足导致胎盘缺血缺氧和代谢障碍,引起血管内皮损伤是PE的主要病理机制[3]。本研究应用三维能量多普勒超声检查妊娠中期胎盘体积及血管指数,分析其对RPE的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年6月—2019年6月于本院产科接受正规产前检查且有PE史的孕妇作为研究对象,妊娠16～20周,单胎妊娠。排除标准：①分娩史≥2次；②此次妊娠应用预防性药物治疗；③超声检查存在胎盘血窦、胎盘植入等胎盘异常合并症；④中晚期流产等无法明确RPE。本研究方法通过本院伦理委员会审核,所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 检查方法

采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪,三维容积探头RAB 4-8-L,频率4～8MHz。受检者取仰卧位,常规检查胎儿及附属物,清晰显示胎盘位置及范围,应用三维能量多普勒模式,启动脉冲多普勒(PD)及3D功能键,调整取样框大小,以脐带连接处为中心,尽量包含胎盘远端,选取VOCAL功能,选用手动模式,旋转角度30°,手动描绘6个平面胎盘轮廓后自动计算胎盘体积(V),利用Histogram功能自动计算胎盘血管指数(VI)、血流指数(FI)及血管血流指数(VFI)。

1.3 随访及分组

以电话或门诊随访研究对象,妊娠≤28周每4周随访1次,妊娠28～36周每2周随访1次,妊娠≥36周每1周随访1次直至分娩。按照本次妊娠是否发生PE将研究对象分为再发子痫前期组(RPE)和未再发子痫前期组(NRPE),子痫前期诊断及分类(重度PE和非重度PE)均参照妊娠期高血压疾病诊治指南诊断标准[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.00统计分析。计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2分析,回归分析采用二分类logistic回归方程,预测效能采用受试者工作特征曲线(ROC)分析,计算曲线下面积(AUC)及截断值,P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入研究205例,RPE组87例(42.4%),年龄(33.7±7.2)岁,检查孕周(18.2±2.3)周,分娩孕周(36.6±3.1)周；NRPE组118例(57.6%),年龄(32.6±6.8)岁,检查孕周(18.5±2.4)周,分娩孕周(38.3±2.2)周。RPE组与NRPE组比较,分娩孕周有差异(P<0.05),年龄及检查孕周无差异(P>0.05)。RPE组中,RPE重度15例(17.2%),RPE非重度72例(82.8%)。

2.2 各组胎盘体积及血管指数比较

NRPE组与RPE组比较,胎盘VI、FI、VFI有差异(P<0.001),胎盘V无差异(P>0.05)；RPE重度组与RPE非重度组比较,胎盘VFI有差异(P<0.05),胎盘V、VI、FI无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组胎盘体积及血管指数比较

2.3 胎盘血管指数与RPE 以及严重程度关系

在所有研究对象中以RPE为因变量,在RPE病例中以RPE重度为因变量,自变量为胎盘VI、FI、VFI进行logistic回归分析。结果显示,胎盘FI、VFI与RPE存在负相关关系(P<0.05),VI与RPE无相关性(P>0.05),VI、FI、VFI与RPE重度无相关性(P>0.05)。见表2。

表2 胎盘血管指数与RPE 以及严重程度相关性

2.4 胎盘血管指数对RPE 的预测效能

胎盘血管指数VFI对RPE具有预测效能(P<0.001),敏感度83.1%,特异性75.6%,截断值6.033； VI、FI对RPE不具有预测效能(P>0.05)。见表3、图1(封三)。

表3 胎盘血管指数对RPE 的预测指标

3 讨论

国内有研究表明有PE史的孕妇再次妊娠时发生RPE的几率为45.1%,且病情较前次妊娠有加重趋势；重度PE的比例、累及肾脏的风险高于前次妊娠[5],因此,预测RPE是保障母婴安全的关键。

胎盘缺陷是母胎界面学说的主要内容之一,也被认为是子痫前期发生机制的源头。正常妊娠早期,绒毛滋养细胞脱离基底膜后可以侵入蜕膜组织成为绒毛外滋养细胞,绒毛外滋养细胞侵入子宫螺旋动脉,逐步取代血管内皮细胞,破坏血管中的肌纤维,使子宫螺旋动脉血流阻力降低,增加了胎盘的血流灌注,这一生理改变是保障胎儿正常发育以及母胎相互适应的基础[6]。由于母体不适当的免疫等原因导致绒毛滋养细胞的侵袭能力减弱,影响了子宫螺旋动脉重铸,导致胎盘血流灌注不足及功能缺陷,释放大量的氧化中间产物等“毒性物质”,引起血管内皮损伤、氧化应激反应,进而导致PE发生[7-8]。

基于PE胎盘缺陷的理论学说,三维能量多普勒超声在PE的预测方面发挥了重要作用。三维能量多普勒超声通过检测VI、FI和VFI,准确分析目标区域的血流灌注情况[9]。PE孕妇胎盘血流 VI、FI、VFI值均低于正常孕妇,且与PE的严重程度及发病孕周存在相关性,妊娠中期胎盘血流 VI、FI、VFI值越低重度PE及早发性PE(发病孕周<34周)的风险越高[10]。有学者[11]认为,胎盘血流 VI、FI、VFI值还可以作为预测PE的可靠指标,应用降低子宫动脉血流阻力、改善胎盘血流灌注的药物可降低RPE的发生风险[12]。但由于各研究中检查孕周以及病例数的差异,导致结论不一致,尚需进一步分析明确结论,且在RPE病例研究较少。

本研究应用三维能量多普勒超声分析胎盘体积及血管指数,检查孕周选择妊娠16～20周,原因为妊娠16～20周时胎盘范围可以完全在三维能量多普勒超声的取样框内,避免了因胎盘包绕不全引起的检测结果差异；且在此妊娠期需常规产前检查1次,提高了孕妇的依从性。本研究结果显示,RPE孕妇胎盘血管指数VI、FI、VFI均小于非RPE孕妇,FI、VFI越低RPE的发生风险越高, VFI对RPE具有预测效能；在RPE孕妇中,重度PE孕妇的胎盘VFI会进一步降低,但不具备鉴别轻重度PE的效能,可能与本研究病例数较少有关。由于本研究测量胎盘体积采用手动描绘轮廓的方法,可能也存在一定误差。

总之,对有PE病史孕妇,可在妊娠中期行三维能量多普勒超声检查胎盘血管指数,以评估RPE的发生风险,为RPE预防性治疗提供更多参考依据。