李 俊 许秋平 彭 学 刘 艳 丁汉琳

1.武汉科技大学附属普仁医院(430000)；2.湖北省襄阳市中心医院,湖北文理学院附属医院

输卵管性不孕是女性不孕的最主要因素,发病率为30%～40%[1]。随着微创时代的到来,临床广泛应用宫腔镜、腹腔镜或宫腹腔镜联合等方式治疗输卵管性不孕,但宫腹腔镜手术在建立CO2人工气腹时,可引起患者呼吸和循环系统波动,诱发强烈应激反应,患者可能出现肌紧张、躁动不安等反应甚至更严重的血流动力学改变[2-3]。此外在全身麻醉后苏醒期患者由于伤口疼痛、气管导管的刺激、术前导尿管的留置等,可引起一系列心肌收缩力增强、心率骤增、呼吸窘迫等应激反应。因此寻找一种安全有效、可减轻患者苏醒拔管期间应激反应和血流动力学改变的方法很有必要[4]。右美托咪定在临床常用于全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静,可通过抑制去甲肾上腺素释放,产生稳定的抗交感、镇静和镇痛作用,还可减少麻醉和镇静药用量[5-6]。本研究将不同浓度右美托咪定用于输卵管性不孕宫腹腔镜手术,观察其对患者麻醉苏醒拔管期间应激反应及血流动力学影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2019年1月在本院妇产科行宫腹腔镜联合手术的输卵管性不孕患者112例,年龄(30.5±6.2)岁(22～38岁),体质指数(20.2±2.8)kg/m2。本研究经本院医院伦理委员会批准进行。入组标准：①所有患者及家属均签署知情同意书；②全身麻醉下行宫腹腔镜联合手术；③美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；④既往无心肌梗死及脑血管意外病史。排除标准：①对本研究药物过敏；②合并严重心肝肾和代谢性疾病；③休克、严重脱水和电解质紊乱；④术中因意外情况中转开腹；⑤术前2周服用过单胺氧化酶抑制药物。将112例患者随机分为对照组、右美托咪定低、中、高剂量组各28例,各组患者一般临床资料有可比性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

术前准备：各组患者术前10～12h开始禁饮禁食,术前30min肌注阿托品(浙江瑞新药业股份有限公司,1ml/0.5mg)0.5mg、苯巴比妥钠(天津金耀药业有限公司,1ml/0.1g)0.1g。进入手术室后开放静脉持续输注复方乳酸钠10ml/kg/h,监测生命体征。①麻醉诱导：各组患者依次给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,1ml/5mg)0.05mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,1ml/50μg)3μg/kg,丙泊酚(西安立邦制药有限公司,20ml/0.2g)2mg/kg,维库溴铵(成都天台山制药有限公司,4mg/支)0.15mg/kg。②麻醉维持：行气管插管后给予机械通气辅助呼吸,吸入七氟醚维持麻醉,潮气量8～10ml/kg,呼吸频率10～12次/min,持续泵注丙泊酚3mg/kg/h,瑞芬太尼0.1μg/kg/min。③给药：手术结束前15min用微量泵泵注右美托咪定,低剂量组为0.25μg/kg,中剂量组为0.50μg/kg,高剂量组为1.00μg/kg,对照组给予等量生理盐水。手术结束患者转入苏醒室观察30min。

1.3 观察指标

①记录各组手术、拔管、苏醒时间。②记录给药前(T1)、拔管前1min(T2)、拔管时(T3)、拔管后3min(T4)各时间点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)。③在T1、T2、T4时间点取患者静脉血,酶联免疫吸附试验检测血浆皮质醇(COR)、肾上腺素(ADR)水平。④观察术后不良反应情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组手术、拔管、苏醒时间比较

各组手术时间比较无差异(P>0.05),高剂量组拔管时间、苏醒时间高于对照组和低、中剂量组(P<0.05)。见表1。

2.2 各组不同时间点应激指标比较

在T3、T4时,对照组COR、ADR水平高于T1时间点,右美托咪定高、中、低剂量组COR、ADR水平均低于对照组,且在T4时高、中剂量组COR、ADR水平低于低剂量组(均P<0.05)。见表2。

表1 各组手术、拔管、苏醒时间比较

表2 各组不同时间点应激指标比较

2.3 各组不同时间点血流动力学比较

T1时间点各组SBP、DBP水平比较无差异(P>0.05)； T2时间点右美托咪定高、中、低各剂量组SBP、DBP均低于对照组,在T3、T4时间点高、中剂量组SBP、DBP均低于对照组(P<0.05)。在T3、T4时间点对照组和低剂量组MAP、HR水平高于T1、T2时间点,在T3、T4时间点高、中剂量组MAP、HR水平低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 各组不同时间点血流动力学比较

(接下表)

2.4 各组术后不良反应发生情况

对照组和低剂量组心动过速及高血压的发生率高于高、中剂量组,高剂量组心动过缓及低血压发生率高于对照组及中、低剂量组(均P<0.05)。见表4。

表4 各组术后不良反应的发生情况[例(%)]

3 讨论

全麻患者在苏醒过程中麻醉逐步消退,切口疼痛、气管插管、缺氧和二氧化碳积聚等均可导致交感神经系统活性增高,出现明显的血压升高、心率升高、呼吸短促和躁动[7],而拔管可以更强烈地刺激气道,容易导致心律失常、心力衰竭、脑血管破裂等严重并发症。因此有效控制围拔管期应激反应和维持血流动力学稳定,是麻醉管理的重要一环[8]。既往临床多采用增加麻醉药物剂量预防术后躁动,但由于术后患者易发生呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐等不良反应,在临床应用受到限制。例如芬太尼镇痛时间较短,且可引起术后呼吸抑制等并发症[9-10]。

右美托咪定为临床常用于辅助麻醉镇静的α2-肾上腺素受体激动剂,其半衰期短,用药剂量小,安全性较高[11]。可抑制交感神经兴奋并激活神经节突触前膜上的α2-肾上腺素受体,从而抑制中枢交感神经释放去甲肾上腺素及神经节后交感神经兴奋,导致血压和心率下降[12]；此外还可作用于外周血管平滑肌上的α2受体,导致血压升高和反射性心率减慢；且在镇静同时不影响患者呼吸,是唯一可唤醒的镇静药,可保持患者清醒的肢体运动配合[13]。相关资料显示[14],右美托咪定能抑制麻醉过程中气管插管、麻醉恢复、气管拔管等引起的应激反应,提高手术期间心血管系统的稳定性。庞博等学者将右美托咪定用于老年高血压患者全麻拔管期,提示结果手术结束前泵注右美托咪定可有效减轻患者应激反应,保持血流动力学稳定[15]。

本研究将不同浓度的右美托咪定用于输卵管性不孕宫腹腔镜手术患者,结果显示右美托咪定各剂量组围拔管期血流动力学稳定,低剂量组效果不明显,中、高剂量组效果无明显差异,但由于高剂量组心动过缓及低血压发生率增加,且可延长拔管和苏醒时间。因此本研究认为,中剂量右美托咪定即可达到稳定血流动力学效果。COR、ADR在应激反应引起的神经内分泌激素的变化中最敏感,手术中各种刺激均可引起COR、ADR急剧升高。本研究对照组在拔管时COR、ADR明显升高,而右美托咪定各剂量组变化不明显,证实右美托咪定可有效减轻围拔管期患者的应激反应。

综上所述,0.50μg/kg剂量右美托咪定用于输卵管性不孕患者宫腹腔镜术全身麻醉苏醒后,可有效降低患者应激反应,促进血流动力学稳定,不良反应较小。