张 燕 王伟红

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市第一人民医院(830011)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是特发于妊娠中晚期的并发症[1],以皮肤瘙痒、黄疸、肝功能轻中度上升为特点[2]。ICP对母体无较大影响,主要危及胎儿,可能增加早产、羊水污染、胎儿宫内窘迫等不良事件发生风险[3]。早期多认为ICP与高雌激素水平有关[4]。近年来越来越多证据显示,ICP系由母体、胎儿胎盘胆酸转运异常而引起的母胎性疾病,认为胎儿—胎盘胆酸代谢紊乱是ICP关键病因[5-6]。也有观点提出,ICP发生与妊娠期母体免疫调节失衡有关,主要表现为母胎界面免疫细胞、细胞因子调节紊乱,呈现辅助性T细胞(Th)17表达上调,而调节性T细胞(Treg)表达降低特点[7]。为进一步明确ICP发病机制,为ICP母婴结局改善提供依据,本文对收治的ICP产妇与正常妊娠孕妇血清总胆汁酸(TBA)、肝功能指标谷草转氨酶(AST)及Th17/Treg平衡进行了检测分析,探讨各因子在ICP发病中的作用及对母婴结局影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017年1月—2019年1月于本院住院分娩的ICP产妇94例(ICP组)临床资料。入选标准：ICP诊断及分度均符合相关标准[8]；本院规律产前检查并住院分娩；以皮肤瘙痒为主诉；无明显食欲不振、呕吐现象；妊娠终止后黄疸、瘙痒消退,肝功能基本正常；临床资料完善。排除标准：妊娠期急性脂肪肝、病毒性肝炎等其他原因所致肝功能异常；皮肤病或其他原因所致皮肤瘙痒；妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等其他产科并发症；原发性心肾肺功能异常；合并自身免疫疾病；临床资料不全者。同期规律产前检查各项指标正常的正常孕妇30例临床资料为对照组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检测方法

分娩前取孕妇外周静脉血,应用罗氏Cobas701全自动生化分析仪测定TBA、AST水平；美国贝克曼库尔特公司DxFLEX型流式细胞仪测定Th17、Treg细胞比率,Th17、Treg单抗、同型对照、固定液、破膜剂等均购自美国eBioscinence公司。

1.3 诊断标准

胎膜早破、胎儿宫内窘迫、早产、死产、羊水污染、羊水过少、新生儿窒息等围产儿不良事件诊断均依据相关标准[9]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

ICP组年龄(28.9±4.1)岁(23～38岁),孕次(2.3±0.5)次(1～4次),产次(1.0±0.3)次(0～3次),出生孕周(37.7±2.0)周；ICP轻度65例,重度29例。对照组年龄(27.9±3.4)岁(22～37岁),孕次(2.4±0.6)次(1～4次),产次(1.1±0.4)次(0～2次),出生孕周(39.5±0.6)周。两组无差异(P>0.05)。

2.2 孕妇血清各因子水平

ICP组血清TBA、AST、Th17细胞比率、Th17/Treg均高于对照组,Treg细胞比率低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇血清各因子水平比较

2.3 ICP 组不同病情者血清各因子水平比较

ICP组轻度患者血清TBA、AST、Th17细胞比率、Th17/Treg比值均低于重度患者,Treg细胞比率高于重度患者(均P<0.05)。见表2。

2.4 ICP 组不同病情者围产儿结局比较

ICP组轻度患者发生早产、羊水污染比例均低于重度ICP患者(P<0.05),其余各不良事件发生率比较无差异(P>0.05)。轻度患者发生围产儿不良结局20例,分别为早产及羊水污染3例、早产及新生儿窒息2例、早产及羊水过少1例；重度患者发生围产儿不良事件21例,分别为早产及羊水污染9例,早产及新生儿窒息2例,胎膜早破及羊水过少2例。围产儿不良结局发生率重度患者高于轻度患者(P<0.05)。见表3。

2.5 ICP 组不同围产儿结局产妇血清各因子水平比较

ICP组94例发生围产儿不良结局41例,不良结局孕妇血清TBA、AST、Th17细胞比率、Th17/Treg均高于正常围产儿结局孕妇,Treg细胞比率低于正常结局孕妇(均P<0.05)。见表4。

表2 ICP 组不同病情者血清各因子水平比较

表3 ICP 组不同病情者围产儿结局比较[例(%)]

表4 ICP 组不同围产儿结局产妇血清各因子水平比较

2.6 ICP 组血清TBA 、AST 、Th17 /Treg 水平相性

ICP组血清TBA、AST与Th17/Treg均呈正相关(r=0.537、0.430,P均<0.001),TBA与AST呈正相关(r=0.605,P<0.001)。见图1～图3。

图1 TBA 与Th17 /Treg 相关性分析散点图 图2 AST 与Th17 /Treg 相关性分析散点图 图3 AST 与TBA 相关性分析散点图

3 讨论

随医疗监护水平的提升,ICP围产儿死亡率降低,但其所引起早产、新生儿窒息、羊水污染等围产儿不良结局事件仍较高[10]。统计报道,ICP产妇合并早产率高达18%～37%[11-12],尤其重度ICP孕妇早产率明显高于轻度ICP[13]。目前临床公认ICP围产儿不良结局主要与高浓度胆汁酸蓄积有关[14]。本研究发现,ICP产妇血TBA水平明显高于正常孕妇,与Liu等[15]研究结果一致,且随ICP病情进展浓度上升,提示TBA可能参与了ICP发病及进展。考虑机制为：高浓度TBA造成肝细胞毒性损伤,而女性妊娠期间雌激素水平升高,肝脏敏感性提升,引起肝细胞膜、胆管膜脂质成分改变,对TBA摄取及排泄减少,引起TBA蓄积,导致继发性肝损伤[16]。

谷草转氨酶系反映肝功能受损的有效指标。一般ICP产妇常伴不同程度肝功能损害,表现为转氨酶轻中度上升[17]。本研究结果显示,ICP组AST水平明显高于正常孕妇,且随ICP病情加重上升,符合ICP病理、生理改变特点,主要与ICP高浓度TBA通过氧自由基、细胞毒性等作用破坏肝脏细胞膜,导致其通透性提升,引起外周血循环内AST浓度上调导致AST异常上升。Th17主要分泌IL-17。前期研究发现,IL-17正常适量表达可刺激孕激素分泌,而过表达IL-17可产生免疫刺激作用,造成母体对胎儿免疫排异,诱发病理妊娠[18]。Treg主要分泌IL-35,可抑制CD4+T细胞分化,诱导Treg释放,延缓炎症进展,在调节免疫应答中有关键作用[19]。研究发现,妊娠孕妇血IL-35水平高于非妊娠女性,认为正常范围内IL-35上调可发挥免疫保护作用[20]。本研究显示,ICP孕妇Th17细胞比率上升,Treg细胞比率降低,伴明显Th17/Treg失衡,考虑正常水平Treg可抑制Th1、Th17细胞活化及增殖,而Treg细胞比率降低影响母胎界面免疫应答,导致Th17活化引起免疫耐受机制受损,造成ICP发病。本研究随ICP严重程度上升Th17/Treg失衡明显,考虑ICP产妇机体受炎症刺激后,大量炎症因子分泌并诱导初始CD4+T细胞分化为Th17,抑制Treg细胞分化,进而导致IL-35分泌减少,加重机体免疫受损致ICP进展[21]。

本研究还发现,重度ICP产妇围产儿不良结局发生风险较高,且不良围产儿结局组产妇血TBA、AST、Th17/Treg比值皆较正常结局组高,其所诱导不良围产儿结局主要以早产、羊水污染等为主。分析诱发早产机制主要为：①胆汁酸对胎儿类固醇物质代谢产生影响,导致雌三醇前体脱氢表雄酮蓄积后在胎盘形成活性雌二醇,增加子宫平滑肌平敏感性,导致子宫收缩,加重肝损伤,增加早产风险；②母体高TBA水平刺激前列腺素大量释放,增加子宫肌纤维对催产素敏感性,引起早产；③TBA绒毛间隙沉积,导致绒毛腔狭窄,减少胎盘血流灌注,导致胎盘源性血管活性产物一氧化氮释放,增加子宫平滑肌敏感性,造成早产[22]；④TBA可促使线粒体内膜通透性提升,造成线粒体功能异常及肿胀,诱导细胞凋亡,引起早产[23]。Keener等[24]研究显示,产前羊水污染系ICP典型特征。胎粪是TBA来源的关键渠道,而羊水污染是造成ICP胎儿宫内窘迫及缺氧的主要原因[25]。高浓度TBA诱导血管收缩,造成胎盘绒毛血管痉挛,增加血管阻力,导致胎盘绒毛间隙氧合血流量减少,氧交换减少,易引发胎儿宫内窘迫；高浓度TBA刺激胎儿结肠运动,促进胎粪排出,引起羊水污染,促使胎盘绒毛板静脉腔、羊水暴露于高浓度TBA内,造成胎儿血流灌注降低,造成缺氧；母体内高TBA进入胎儿体内后,产生细胞毒性,影响胎儿储备能力,一旦出现宫缩或感染等应激刺激,可能诱发胎儿窘迫[26]。

本研究显示,围产儿不良结局产妇血TBA、AST及Th17/Treg比值增加,可能与高浓度TBA、AST通常预示更严重的肝功能受损及细胞毒性损伤有关,而高Th17/Treg比值一般预示机体免疫耐受降低,免疫失衡更严重,故所造成肝细胞膜、肝内炎症越严重,更易出现早产、羊水污染等,造成胎儿窘迫、新生儿窒息等不良事件。另外,本研究还发现,TBA、AST、Th17/Treg互呈正相关关系,提示ICP高TBA、AST均可能与Th17/Treg免疫失衡有关。但对其确切机制尚待进一步研究。

本研究结果显示：ICP孕妇伴明显血TBA、AST上调表现,Th17/Treg失衡,且随ICP病情加重异常更显著,三者水平均与ICP围产儿不良结局有关。故对ICP产妇应积极监测TBA、AST及Th17/Treg免疫平衡情况,用以监测疾病进展、改善围产儿结局。