杜 莉，何丽芸，秦 敏，金 辉，许厚琴，朱丽萍

(上海市妇幼保健中心科教科，上海 普陀 200062)

1991至2015年上海市围产儿死亡情况分析

杜 莉，何丽芸，秦 敏，金 辉，许厚琴，朱丽萍

(上海市妇幼保健中心科教科，上海 普陀 200062)

目的通过对上海市1991至2015年近25年围产儿死亡个案进行分析，了解围产儿死亡趋势、原因，总结经验，为探索进一步健全围产保健制度提供依据。方法回顾性分析1991至2015年上海市围产儿死亡个案，分析死亡趋势、特征及死因。结果①近25年围产儿死亡率平均为5.97‰，其中户籍人口平均为4.80‰，非户籍人口平均为7.41‰，近25年间围产儿死亡率逐年下降；②近25年围产儿死亡以非户籍为主，占55.45%，其母亲产次为2次以上的比例逐年上升，从18.80%升至40.76%，双胎死亡比例逐年缓慢上升，2010年开始超过10.00%，2015年达最高水平13.00%；③围产儿死亡中死胎、死产和早期新生儿死亡构成分别为53.35%、8.33%和38.32%，死产死亡构成和新生儿死亡构成逐年下降。死胎率从1991年的4.35‰下降到2015年的1.85‰(χ2=732.383，P=0.000)，死产率从1991年的1.18‰下降到2015年的0.12‰(χ2=879.183，P=0.000)，新生儿死亡率从1991年的4.90‰下降到2015年的1.18‰(χ2=2 040.316，P=0.000)；④围产儿死亡原因顺位中前四位分别为早产儿、严重畸形、宫内窘迫和原因不明，其中先天畸形比例占死亡总数的12.63%。结论上海市围产儿死亡率处于中等发达国家水平，与上海市近20年的孕产期保健措施密不可分，为了进一步控制围产儿死亡率，需加强出生缺陷三级预防、提高孕产妇保健精细化管理和人才培养。

围产儿死亡；新生儿死亡；围产保健；出生缺陷预防

围产儿死亡率是衡量一个国家或地区经济、文化及医疗卫生工作质量的重要指标，在发达国家或地区一般低于10‰[1-2]。对围产儿的死亡原因进行回顾性分析，可有针对性地改进围产期保健工作。本文对1991至2015年的上海市围产儿死亡情况进行了分析，研究近25年围产儿死亡的动态规律，探讨干预措施的有效性，为进一步降低围产儿死亡提供依据。

1资料与方法

1.1资料

收集1991年1月1日至2015年12月31日上海市所有围产儿死亡个案和报表资料。围产儿死亡即妊娠满28周至产后7天所发生的死胎、死产及早期新生儿死亡。孕周不详者，以出生后1小时内体重达1 000g以上或身长达35cm以上者为统计标准。

1.2方法

由医院产科或新生儿科医生填写上海市统一的围产儿死亡登记表、评审表，经院级、区级审核后上报上海市妇幼保健中心(原上海市妇女保健所)，由市级质控人员审核后录入计算机。

1.3统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行统计分析，主要使用描述性分析，分析时间以每年为一个阶段或者每五年为一个阶段。

2结果

2.1 1991至2015年活产数和围产儿死亡情况

1991至2015年总活产数为3 354 783例，围产儿死亡数为20 018例，死亡率为5.97‰；其中户籍人口围产儿数占44.55%(8 919/20 018)，其围产儿死亡率为4.80‰(8 968/1 868 637)，非户籍人口占55.45%(11 099/20 018)，其围产儿死亡率为7.41‰(11 019/1 486 146)。从死亡趋势上看，近25年活产数逐年上升，总围产儿死亡率持续下降，从1995年开始，总围产儿死亡率降低至10.00‰以下，其中户籍人口围产儿死亡率近1999年降低至5.00‰以下；非户籍人口围产儿死亡率2012年降低至5.00‰以下。至2015年，围产儿死亡率降至最低3.19‰(611/191 290),其中户籍为2.29‰(177/77 252)，非户籍为3.80‰(434/114 038)，见图1。

图1 1991至2015年上海市活产数及围产儿死亡率的变化

Fig.1 Changes in number of live birth and perinatal mortality in Shanghai from 1991 to 2015

2.2围产儿死亡特征分析

2.2.1母亲产次分布

从死亡围产儿的母亲产次来看，2001年后产次2次及以上的有逐年上升的趋势，2次及以上产次从18.80%升至40.76%，见图2。

2.2.2胎数分布

从围产儿死亡的胎数上来看，双胎的比例有逐年上升的趋势，2010年开始超过10.00%，2015年达最高水平13.00%，见图3。

2.3围产儿死亡分类趋势

总体来看，围产儿死亡中死胎、死产和早期新生儿死亡构成分别为53.35%、8.33%和38.32%。从死胎、死产和早期新生儿死亡率趋势来看，近25年呈现逐年下降趋势，其中死胎率从1991年的4.35‰下降到2015年的1.85‰(χ2=732.383，P=0.000)，死产率从1991年的1.18‰下降到2015年的0.12‰(χ2=879.183，P=0.000)，新生儿死亡率从1991年的4.90‰下降到2015年的1.18‰(χ2=2 040.316，P=0.000)，见图4。

图2 1991至2015年上海市死亡围产儿的母亲产次构成变化

Fig.2 Trends of delivery times of mothers suffering from perinatal death in Shanghai from 1991 to 2015

图3 1991至2015年围产儿死亡胎数构成变化情况

Fig.3 Trends of multiple-gestation status of perinatal death from 1991 to 2015

图4 1991至2015年围产儿死亡中各类型死亡率的变化情况

Fig.4 Trends of death rate of various types from 1991 to 2015

2.4围产儿死亡原因顺位

将近25年按每五年一个阶段分析围产儿死亡原因顺位显示，1991至2015年上海市围产儿死因前四位为：早产儿、严重畸形、宫内窘迫、原因不明，见表1。

从户籍来看，户籍人口围产儿死因前三位为严重畸形、宫内窘迫和早产儿；非户籍人口围产儿死因前三位为早产儿、严重畸形和原因不明；在围产儿死亡中，因严重畸形死亡占死亡总数的9.61%，见表2。

表1 近25年围产儿死亡原因及顺位(n)

表2 近25年户籍和非户籍人口围产儿死亡原因顺位情况

3讨论

3.1上海市近25年围产儿死亡率逐年下降，近年已达中等发达国家水平

据世界卫生组织公布的资料显示，2004年全球围产儿死亡率为43‰，其中发达国家围产儿死亡率平均为7‰，欧洲大部分发达国家围产儿死亡率在5‰以下，发展中国家为47‰～60‰。2013年国家卫计委统计数据显示，全国围产儿死亡率约为1%，城市中上海、天津和北京地区明显低于其他省市地区[3]，2014年浙江省为7.60‰，北京市海淀区2017年报道为4.73‰[4]。本研究结果显示，近25年上海市围产儿死亡率持续下降，至2015年降至历史最低3.19‰(户籍为2.29‰，非户籍为3.80‰)，处于中等发达国家水平。

自2000年联合国千年发展目标发表之后，全球在提高儿童生存方面取得了巨大的进步，2010年全球大约310万的新生儿死亡，相比2000年死亡率下降了17%，新生儿死亡率平均每年下降2.1%[5]，2010年全球每年约发生的死胎数量为260万，40%的死产与产时相关[6-7]。2015年新生儿死亡率不足1‰的国家有冰岛、卢森堡、圣马力诺、挪威、瑞士、芬兰等。北欧国家2015年新生儿死亡率在1‰～2‰之间，美国为3.6‰，墨西哥为7.0‰，巴西、巴拉圭、厄瓜多尔等南美洲国家的新生儿死亡率为5.5‰左右[8]。在东亚国家中，日本2015年的新生儿死亡率不足1‰，韩国为1.7‰，朝鲜为13.5‰，我国2005至2015年新生儿死亡率呈逐年下降趋势，2015年新生儿死亡率为5.5%[8]。本资料显示上海市新生儿死亡率逐年下降，2015年降至1.18‰，达到北欧国家水平。

本研究从近25年的围产儿死亡原因来看，早产儿、严重畸形、宫内窘迫和原因不明是位于前列的死亡原因。国内研究表明，出生缺陷是国内围产儿死亡的首要原因，其次是不明原因、脐带因素、早产及母儿并发症[4]。2015年重庆市围产儿死亡死因构成前五位分别是出生缺陷(29.78%)、孕母合并症(8.27%)、脐带因素(6.48%)、早产或低出生体质量(4.39%)、胎盘因素(3.80%)[9]。虽然在上海出生缺陷不是围产儿死亡的首位原因，但其一直处于前列，在死亡总数中占9.61%左右。

3.2上海市孕产期保健的一系列措施是降低围产儿死亡率的有效抓手

上海市20世纪80年代开始实施了围产儿评审制度；20世纪90年代后，上海市非户籍人口的活产数迅速上升，较高的孕产妇和围产儿死亡率给上海市孕产妇保健带来了极大的挑战，为了提高总体保健水平，上海市于2004年建立了流动人口分娩点，为外来孕产妇提供住院分娩补贴。2005年开始实施市级围产儿死亡复评审制度，对区级存在争议的典型死亡案例由市级专家再次评审，以确保评审质量；2007年，借助上海市公共卫生三年行动计划项目，实施围产儿健康监测项目，通过国家级和市级师资培训，全面提高了全市产科和新生儿科医生的新生儿窒息复苏水平，并建立重症新生儿疾病抢救中心，进一步降低了新生儿死亡率和死产发生率。2009年上海市探索建立妊娠风险预警评估管理制度，通过预警评估及早发现母亲并发症和合并症，对有风险的孕产妇及早干预和管理，2012年纳入《上海市孕产妇保健工作规范》实施，进一步提高了母婴保健水平，降低了围产儿死亡率。

3.3围产儿死亡管理面临的挑战及意见和建议

作为评价社会经济发展和卫生工作质量的重要指标，围产儿死亡管理仍面临着诸多挑战：上海市作为大都市，外来人口持续导入，“全面二孩”政策的实施，使产科高风险孕妇增加；同时高龄产妇导致的出生缺陷风险增加，对优生优育需求提高；产科和儿科医务人员、孕前保健、遗传咨询服务的人员同样紧缺；孕产妇管理制度、围产儿评审制度和管理流程需进一步优化和精细化。

从政府层面，应对产科和儿科加大财政和人力的投资力度，尽快出台科学合理的分级分类管理制度。各级妇幼保健管理机构应进一步优化妊娠风险管理流程，将产妇和围产儿风险降到最低；进一步优化围产儿评审制度，将“可避免”和“创造条件可避免死亡”降到最低；加大人才培养力度，不仅从专业人员数量上，同时也要对各级各类专业人员进行培训，提高如新生儿窒息复苏遗传咨询等技术水平，降低围产儿死亡率。

[1]Gregory E C, MacDorman M F, Martin J A.Trends in fetal and perinatal mortality in the United States, 2006-2012[J].NCHS Data Brief,2014,169:1-8.

[2]Vogel J P, Souza J P, Mori R,etal.Maternal complications and perinatal mortality:findings of the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health[J].BJOG,2014,121(Suppl 1):76-88.

[3]庄艳艳,刘彩霞.中国围产儿死亡率地区差异可能原因及产科处置对策[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(12):1088-1090.

[4]胡美娜,张颖.北京市海淀区围产儿死亡特征与干预措施探讨[J].中国妇幼健康研究,2017,28(1)：29-31.

[5]Lawn J E, Kinney M V, Black R E,etal.Newborn survival: a multi-country analysis of a decade of change[J].Health Policy Plan,2012,27(Suppl 3):iii6-iii28.

[6]Cousens S, Blencowe H, Stanton C,etal.National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2009 with trends since 1995: a systematic analysis[J].Lancet,2011,377(9774):1319-1330.

[7]Lawn J E, Gravett M G, Nunes T M,etal.Global report on preterm birth and stillbirth (1 of 7):definitions, description of the burden and opportunities to improve data[J].BMC Pregnancy Childbirth,2010,10(suppl 1):S1.

[8]World Health Organization.Children:reducing mortality[EB/OL].[2017-04-19].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/.

[9]曹奕,张高东,蒋秋静,等.重庆市围产儿死亡情况调查分析[J].第三军医大学学报,2016,38(22):2474-2478.

[专业责任编辑：杨文方]

Perinatal death from 1991 to 2015 in Shanghai

DU Li, HE Li-yun, QIN Min, JIN Hui, XU Hou-qin, ZHU Li-ping

(ScienceandEducaitonDepartment,ShanghaiMaternalandChildHealthCareCenter,ShanghaiPutuo200062,China)

ObjectiveTo understand the trend and cause of perinatal death by analyzing perinatal death cases in 25 years from 1991 to 2015 in Shanghai and sum up experiences so as to provide evidence for improvement of perinatal health care systme.MethodsCases of perinatal death in Shanghai occurred from 1991 to 2015 were studied. Trend, characteristics and causes of perinatal mortality were analyzed.ResultsAverage perinatal mortality rate (PMR) in recent 25 years was 5.97‰, among which PMR of people with Shanghai household registration was 4.80‰ and that of people without Shanghai household registration was 7.41‰. PMR had been declined over past 25 years. Perinatal deaths mainly happened in people without Shanghai household registration over past 25 years, accounting for 55.45% of total. Proportion of died perinatals whose mother had delivered more than 2 times increased from 18.80% to 40.76% year by year. Propotion of died perinatals who were twins ascended year by year, which began to exceed 10.00% in 2010 and reached highest level of 13.00% in 2015. Percentage of dead fetus, stillbirths and early neonatal death occupied 53.35%, 8.33% and 38.32%, respectively in perinatal deaths. Proportion of stillbirths and neonatal deaths had been declined yearly. Fetal death rate had declined from 4.35‰ in 1991 to 1.85‰ in 2015 (χ2=732.383,P=0.000). Stillbirth rate had declined from 1.18‰ in 1991 to 0.12‰ in 2015 (χ2=879.183,P=0.000). Neonatal death rate had declined from 4.90‰ in 1991 to 1.18‰ in 2015 (χ2=2 040.316,P=0.000). Top 4 causes of perinatal death were premature birth, severe malformation, intrauterine distress and unknown causes in turn, and proportion of congenital malformation was 12.63% in total death.ConclusionPMR of Shanghai is at level of medium developed county, which is closely connected with maternity care measures practised in Shanghai in recent 20 years. In order to further control the PMR, three-level prevention of congenital defects should be strengthened, fine management of maternal health care should be improved and multi-disciplinary professionals should be trained.

perinatal mortality; neonatal death; perinatal health care; congenital defect prevention

2017-03-09

上海市第四轮公共卫生三年行动计划重点学科—妇幼卫生与儿童保健学资助项目(15GWZK0401)；上海市卫生和计划生育委员会科研课题资助项目(青年基金201540300)；上海市第四轮公共卫生资助项目(GWIV-15)

杜 莉(1982—),女,助理研究员，硕士，主要从事妇幼保健的研究。

朱丽萍,主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.002

R714.7

A

1673-5293(2017)09-1041-04