邹飞平 游 媛 陈 岚

华中科技大学同济医学院附属协和医院西院 (武汉,430056)

妊娠期高血压疾病是孕产妇死亡第二大死因,全球因妊娠期高血压造成孕产妇死亡约占孕产妇死亡总数10%～16%[1]。子痫前期是妊娠期高血压一种,发病机制尚未完全阐明,现有研究显示与免疫、氧化应激、营养缺乏等多种因素有关[2]。正常妊娠孕妇血清铁蛋白(SF)可降低,而子痫前期患者SF明显升高,SF可能与子痫前期有关[3]。胱抑素C(Cys C)是检测肾小球滤过率敏感指标,与早期肾功能受损关系密切[4]。并与多种疾病有关,如糖尿病、心血管疾病、肿瘤、免疫疾病等。子痫前期患者可出现明显肾功能受损现象,Cys C可明显升高。探讨SF、Cys C与子痫前期妊娠结局关系对预测并指导临床治疗有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合子痫前期相关诊断标准[5]；②妊娠20～34周出现蛋白尿和高血压；③单活胎妊娠；④知情同意本研究。排除标准：①先天性心脏病、自身免疫性疾病、肝肾功能不全、感染性疾病,恶性肿瘤等；②本研究所需实验室资料缺失；③同一患者反复住院病历资料；④入院时是轻度子痫前期,后来发展为重度者；⑤随访资料缺失。根据子痫前期的发病率为1%～3%,取其中间值2%,N=P×(1-P)×4/d2,N为适合样本数；在95%置信区间下,d为抽样误差范围,本研究取0.03,N=0.02×0.98×4/(0.03)2≈80例。选择2016年12月—2018年12月本院妇产科收治的早发型子痫前期患者80例(观察组)。根据子痫前期分类标准[5]将患者分为轻度组31例、重度组49例。另选同期本院规律产检的60例正常孕妇为对照组。本研究经院伦理会批准,受试者本人知情并签署同意书。

1.2 检测方法

对所有受试者均取空腹静脉血清。LAbOSPECT008AS全自动生化分析仪(日立高新技术公司),采用免疫比浊法检测CysC、肾功能指标[尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)],检测试剂均为仪器配套试剂。用美国雅培ARCHIITECT i2000SR电化学发光微粒子免疫分析仪及仪器配套试剂检测SF。

1.3 随访

所有孕妇均追踪妊娠结局至妊娠事件终止,统计子痫发作、羊水过少、胎儿窒息、胎盘早剥、胎儿生长受限、HELLP 综合征等不良妊娠结局发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

观察组年龄(28.6±3.5)岁(25～35岁),孕周(26.6±3.2)周(21～33周)；对照组年龄(27.1±3.9)岁(21～40岁),孕周(26.5±2.9)周(21～34周)。两组年龄、孕周比较无差异(P>0.05)。

2.2 血清SF 、Cysc 及肾功能指标比较

观察组中轻度组和重度组血清SF、Cysc、Scr、UA、BUN水平均高于对照组,且重度组SF、Cysc、Scr、UA高于轻度组(均P<0.05),但BUN与轻度组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组孕妇血清检测指标水平比较

2.3 妊娠结局与血清SF 、Cysc 及肾功能指标

观察组中,发生不良妊娠结局孕妇的血清SF、Cysc、Scr、UA、BUN水平均高于妊娠结局良好孕妇(P>0.05)。见表2。

表2 观察组不同妊娠结局者血清检测指标比较

2.4 不同SF 、Cysc 水平发生不良妊娠结局曲线分析

根据本组SF、Cysc水平中位数将观察组分为高SF水平组(≥35.1μg/L,39例)、低SF水平组(<35.1μg/L,41例),高Cysc水平组(≥1.5mg/L,42例),低Cysc水平组(<1.5mg/L,38例)。采用Kaplan-Meier绘制不同SF、Cysc水平下不良妊娠结局发生率,见图1(2137页)。经Log-Rank检验,不良妊娠结局发生率高SF、Cysc水平组均高于低SF、Cysc水平组(χ2=6.362、6.687,P=0.012、0.010)。

2.5 观察组 SF 、Cysc 与妊娠结局相关性分析

以是否发生不良妊娠结局为因变量(0=否,1=是), 年龄、孕周、SBP、SF、Cysc、Scr、UA、BUN等为应变量,采用COX风险回归分析影响早发型子痫前期患者妊娠结局的危险因素,并校正年龄、孕周等混杂因素影响。最终SF(β=2.651,P=0.000)、Scr(β=1.695,P=0.000)与早发型子痫前期患者不良妊娠结局独立相关。见表3。

表3 早发型子痫前期与妊娠结局的logistic 回归分析

3 讨论

子痫前期是临床常见的妊娠期合并症,持续高血压和蛋白尿可导致脐动脉血流异常及母体多脏器功能障碍,增加母婴不良妊娠结局可能性。因此探讨对子痫前期妊娠结局具有预测价值的生物学指标十分必要。SF是诊断缺铁性贫血的主要指标,孕妇正常饮食无法满足妊娠期间对铁的需求,尤其妊娠中晚期铁的需求量增加,孕妇易出现铁缺乏和缺铁性贫血[6]。妊娠中期孕妇血清HB、SF开始明显下降且随孕周的增加而降低[7-8]。本研究显示子痫前期患者血清SF水平偏高且与疾病进展有关。近年研究显示SF与心血管疾病存在密切关系,铁离子代谢障碍可导致动脉硬化引发导致高血压。而子痫前期存在高血压表现,SF在子痫前期高血压产生和持续进展中可能发挥着某种机制,分析原因为铁离子是自由基反应催化剂,由其催化的自由基可损伤DNA,破坏细胞膜结构和功能,且能启动脂质过氧化,因此内皮细胞功能障碍,促进动脉硬化发生[9-11]。本研究分析子痫前期患者血清SF水平与妊娠结局相关,高水平SF不良妊娠结局发生率高于低水平SF患者,高水平SF是不良妊娠的独立危险因素,验证了SF在子痫前期疾病进展中的作用,但具体机制尚不清楚。

肾脏是子痫前期最先受累的器官,子痫前期患者肾脏血流量已出现相对下降,表现为肾小球滤过率下降伴肾实质受损[12-13]。CysC在机体有核细胞均能产生,仅通过肾小球滤过,在近曲小管被重新吸收、降解,却不能够被肾小管分泌[14],且只有在肾小球滤过率(GFR)降低时表达增高[15]。因此,GFR对CysC的含量起到主要决定性作用,是体内GFR早期变化较理想的内源性标志物。本研究观察组患者血清CysC明显高于对照组,且随子痫前期病情的加重而升高,提示血清CysC与早发型子痫前期的发病和疾病进展有关。分析原因为随着子痫前期病情进行性加重,蛋白尿等肾脏损害表现越突出,肾小球滤过率进行性降低,导致CysC排除减少血清CysC浓度升高。本研究观察不同妊娠结局组患者血清CysC水平 ,CysC水平越高发生不良妊娠结局风险越大,高水平CysC是早发型子痫前期发生不良妊娠结局的危险因素。证实了CysC与早发型子痫前期孕妇不良妊娠结局相关,提示临床对子痫前期高危人群应注意监测CysC水平,以早期发现肾功能损害,改善母婴结局。

综上,早发型子痫前期患者血清SF、Cysc水平偏高,高水平SF、Cysc水平预示着早发型子痫前期病情加重和不良妊娠结局的可能,可通过监测SF、Cysc水平指导临床治疗,判断预后。