侯爱琴 闫 真 王宝兰 张媛媛 李彦荣

延安大学附属医院(716000)

子痫前期是临床常见的妊娠期并发症,分娩痛所致的应激反应将导致产妇血压升高,增加其生产风险[1]。此外,受到胎儿娩出、产钳助产等因素影响,产妇血流动力学波动剧烈,易发生新生儿窒息、胎儿窘迫等不良妊娠结局[2]。适当使用分娩镇痛,降低产妇血压,维持稳定循环,在提高产妇分娩安全性中具有重要意义[3-4]。为探讨硬膜外自控镇痛在子痫前期产妇中的应用价值开展了此项研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2017年2月—2019年10月收治的子痫前期患者107例。纳入标准：符合相关诊断标准[5]；年龄24～32岁；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；单活胎,头位；孕足月；分娩前孕妇体质指数(BMI)<31kg/m2；自愿接受阴道试产。排除标准：产道异常、胎膜早破、合并精神障碍、肝病、心脏病等高危孕妇；多胎妊娠；胎儿畸形、死胎、胎儿生长受限者羊水过多或过少；分娩镇痛禁忌证。根据产妇意愿,将行阴道试产的单胎子痫前期孕妇分为镇痛组(67例)与非镇痛组(40例)。本研究经院伦理委员会审批,产妇及家属均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法

镇痛组接受罗哌卡因复合芬太尼产妇自控硬膜外镇痛,非镇痛组不使用阵痛药物,在助产士陪伴下阴道试产。罗哌卡因复合芬太尼自控硬膜外镇痛：产妇宫口开3cm时麻醉师操作,先给予2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司,5ml：0.1g)3～4ml局部浸润,再使用18号穿刺针在L2-3间隙行硬膜外穿刺,向头侧植入硬膜外导管3cm,0.5%利多卡因进行过敏试验。5min后给予罗哌卡因(江苏恒瑞医药有限公司,10ml：100mg)+芬太尼悬浮液(宜昌人福药业有限公司,2ml：0.5mg)5～6ml,观察患者生命体征,控制麻醉平面在胸平面以下,给予负荷量5ml,测得麻醉平面后,设置背景速度为5ml/h,单次剂量3～5ml,锁定时间10～20min,产妇根据镇痛效果自行调节药物用量。对两组分娩过程中均连接LiDCO-rapid监测仪(上海聚慕医疗器械有限公司),监测产妇平均动脉压(MAP)、外周血管阻力(SVR)、心输出量(CO)。

1.3 观察指标

①记录临产时(T0)、潜伏期(宫口>1cm,T1)、活跃期(宫口>3cm,T2)、活跃期1h(T3)、宫口全开(T4)时两组产妇MAP、SVR、CO水平。②统计两组第一产程(子宫规律收缩至子宫口全开)及第二产程时间(子宫全开至胎儿娩出)。③比较两组最终分娩方式。④比较两组宫缩素及降压药使用情况,产妇分娩过程中若MAP>130mmHg,则给予降压药物乌拉地尔5mg静脉注射。⑤比较两组产后出血(胎儿娩出后24h内阴道流血量>500ml)、新生儿窒息及胎儿窘迫发生率。⑥于镇痛组应用罗哌卡因复合芬太尼自控硬膜外镇痛后即刻采用视觉模拟评分量表(VAS)[6]评估两组产妇分娩疼痛程度。⑦两组新生儿1min及5min Apgar评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

镇痛组年龄(26.7±6.1)岁(24～30岁),孕周(40.1±1.1)周(38～41周),BMI(24.2±2.6)kg/m2；非镇痛组年龄(27.0±5.1)岁(25～32岁),孕周(40.0±1.3)周(38～41周),BMI(24.0±3.0)kg/m2。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组分娩过程中MAP 、SVR 、CO 水平比较

非镇痛组产妇T0、T1、T2、T3、T4过程中,MAP、SVR及CO水平均维持较高水平,无显著性波动(P>0.05)；镇痛组产妇T2、T3、T4时MAP、SVR及CO均较其T0时降低,且均低于同期非镇痛组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组分娩过程中不同时期MAP 、SVR 、CO 水平比较

2.3 两组产程比较

第一产程镇痛组(144.15±35.59mm)短于非镇痛组(198.15±41.15mm),第二产程镇痛组(46.15±6.47mm)长于非镇痛组(37.15±7.44mm)(t=7.159、6.579,均P<0.001)。

2.4 两组分娩方式比较

镇痛组平产率高于非镇痛组,产钳助产率低于非镇痛组(均P<0.05)；两组中转剖宫产率无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组分娩方式比较[例(%)]

2.5 两组用药及疼痛评分情况

镇痛组宫缩素使用率高于非镇痛组,降压药使用率低于非镇痛组,VAS评分低于非镇痛组(均P<0.05)。见表3。

2.6 两组产后出血、新生儿窒息及胎儿窘迫发生率比较

两组产后出血、新生儿窒息及胎儿窘迫发生率均无差异(P>0.05)。见表4。

表3 两组用药及VAS 评分比较

表4 两组产后出血、新生儿窒息及胎儿窘迫发生率比较[例(%)]

2.7 两组新生儿Apgar 评分比较

新生儿Apgar评分,镇痛组1min(8.45±1.51分)、5min(9.31±1.74分)与非镇痛组(7.89±1.63分、8.97±1.58分)比较均无差异(t=1.802、1.011,P=0.075、0.314)。

3 讨论

子痫前期是引起孕产妇死亡的重要病因。分娩痛将促使子痫前期患者血压进一步升高；同时,产程中体力消耗可促进病情恶化,诱发子痫及脑血管意外等不良事件[7-8]。减少子痫前期患者阴道试产风险,是保障母婴安全的有效前提。本研究发现,应用罗哌卡因复合芬太尼自控硬膜外镇痛能有效缩短子痫前期产妇第一产程,延长其第二产程,同时改善患者产程中血流动力学状态,提高患者平产成功率。

剖宫产虽可保障母婴在较短时间内脱离不良环境,但择期剖宫产可能诱发新生儿呼吸窘迫综合征、远期过敏性哮喘及感觉统合失调等不良事件；同时加大子痫前期患者产时大出血、羊水栓塞等不良反应,故临床建议无紧急剖宫产终止妊娠指征的子痫前期患者行阴道试产[9-10]。但子痫前期患者在自然临产进入产程至分娩完成过程中,易发生子痫或心血管意外。减轻产妇分娩疼痛力度与应激状态,降低血压及心脏前后负荷,在提高子痫前期产妇生产安全性中具有重要意义[11]。

本研究中,镇痛组产妇T2、T3、T4时刻,MAP、SVR及CO水平均低于非镇痛组,提示自控硬膜外镇痛能有效改善子痫前期产妇循环功能及组织灌注情况,降低产妇血压,减轻其心脏负担[12-13]。非镇痛组有65.0%产妇使用降压药,使用频率高于镇痛组,提示应用罗哌卡因复合芬太尼自控硬膜外镇痛能有效控制子痫前期产妇分娩过程中的血压,减轻血流动力学波动。此外,镇痛组第一产程明显缩短,这与罗哌卡因复合芬太尼的使用能有效减轻产妇生产疼痛,缓解子宫压力,避免产妇腹内压增高,改善产妇子宫及宫颈血液供应状况,促进宫颈软化与宫口扩张,缩短其第一产程时间有关[14]。但麻醉药物的干扰可导致盆底肌松弛,无法有效用力,产妇痛觉感受阻滞后,胎头压迫盆底的反射时间延长,胎头内旋转延迟,故镇痛组产妇第二产程延长[15]。且由于镇痛药物的使用将阻滞子宫感觉及运动神经,故镇痛组宫缩素的使用率(74.6%)高于非镇痛组。

子痫前期产妇分娩期间,胎儿胎心储备较差,可能导致新生儿不良结局。分娩镇痛能降低分娩疼痛引起的应激反应,减少儿茶酚、内啡肽、皮质醇等物质释放,改善子宫胎盘血流,进而减少胎儿窘迫、新生儿窒息等不良事件发生率。但本研究样本过小,镇痛组与非镇痛组胎儿窘迫、新生儿窒息等不良事件发生率及产妇产后出血率均未见明显差异。

综上所述,分娩镇痛能有效改善子痫前期产妇血流动力学状态,降低阴道试产危险性,保障母婴安全性。