林一禾

浙江省温州市中西医结合医院(325000)

宫腔粘连可破坏子宫内膜腺体和基底层组织而降低子宫内膜的容受性,子宫内膜容受性发生改变可导致胚胎着床状态[1]。宫腔镜作为治疗宫腔粘连的首选手术方式,效果显著,但术后复发率高,对子宫内膜容受性的改善作用尚存争议[2]。因此,宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)术后的药物辅助治疗尤为重要,不仅可预防宫腔粘连复发还可能改善子宫内膜的容受性。本研究分析了TCRA术后应用不同剂量雌激素治疗对子宫内膜容受性的影响,为术后药物应用提供剂量选择参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2019年6月于本院计划行TCRA手术的中、重度宫腔粘连患者232例。纳入标准：①根据相关专家共识标准[3]诊断为中、重度宫腔粘连；②有生育要求；③研究期间宫腔粘连未复发；④月经周期规则,经排卵监测证实有正常卵泡发育及排卵。排除标准：①发生子宫穿孔等严重并发症；②合并输卵管积水、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等可能影响子宫内膜容受性的疾病等；③有雌激素应用禁忌证；④有糖尿病、甲状腺疾病等内分泌病史或其他严重内科病史。研究对象均知情同意,本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

所有病例均接受TCRA并成功重建宫腔,随机数字表法随机分为大剂量组和小剂量组各116例。①小剂量组：术后第1天开始给予戊酸雌二醇(德国拜耳医药保健有限公司,1mg×21片),2mg/次,2次/日,连续口服21天,口服第11天时开始加用地屈孕酮(荷兰AbbottBiologicals,10mg×20片),10mg/次,1次/日,连续口服10天。停药后第7天开始进行下个周期用药,应用3个周期。②大剂量组：用药方法同小剂量雌激素组,但戊酸雌二醇用量为3mg/次,3次/日。

1.3 分析指标

分别于术前及术后3个月检测相关指标,在确定排卵后第6～8天超声检查,评价子宫内膜容受性,指标包括子宫内膜厚度、子宫内膜形态、内膜血流分布,子宫螺旋动脉血流参数,包括收缩期峰值/舒张末期流速(S/D)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、子宫内膜体积,及内膜血管指数(VI)、血流指数(FI)、血管血流指数(VFI)。子宫内膜Gonen 分型：A型(三线型)、B型(相对高回声)、C型(强回声)；子宫内膜血流分型：A型(内膜及内膜下均有血流信号)、B型(内膜下有血流信号,但内膜无血流信号)、C型(内膜及内膜下均无血流信号)。基因表达评价子宫内膜容受性：超声检查后行子宫内膜活检,利用PCR技术检测同源框10(Hoxa10)基因表达,按TaKaRa逆转录PCR试剂盒总RNA反转录为cDNA,以cDNA为模板,按TaKaRa Universal PCR Master Mix试剂盒说明进行PCR扩增,Hoxa10上游引物5′-GCCCCTTCCGAGAGCAGCAAAG-3′、下游引物5′-AGGTGGACGCTGCGGCTAATCTCTA-3′。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件,独立样本计量资料采用独立样本t检验,配对样本比较采用配对t检验；计数资料采用χ2检验,非正态分布资料采用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

小剂量组116例,年龄(31.3±6.3)岁,体质指数(BMI)(20.5±3.0)kg/m2,中度粘连74例(63.8%)、重度粘连42例(36.2%)；大剂量组116例,年龄(31.5±6.4)岁,BMI(20.4±3.1)kg/m2,中度粘连72例(62.1%)、重度粘连44例(37.9%)。两组年龄、BMI及宫腔粘连程度构成比无差异(P>0.05)。大、小剂量组宫腔再粘连发生率分别为10.3%(12/116)和12.1%(14/116)有差异(P>0.05)。

2.2 两组子宫内膜Hoxa10 基因表达情况比较

治疗前,子宫内膜Hoxa10基因表达小剂量组(0.98±0.21)与大剂量组(0.95±0.37)无差异(t=0.759,P=0.449),治疗后两组子宫内膜Hoxa10基因表达均明显增加(t=23.964、49.785,均P<0.001),且大剂量组基因表达(2.07±0.47)高于小剂量组(1.75±0.54)(t=4.814,P<0.001)。见图1。

1：小剂量组治疗前 2：小剂量组治疗后 3：大剂量组治疗前 4：大剂量组治疗后 图1 两组子宫内膜Hoxa10 基因表达的电泳图

2.3 两组子宫内膜情况比较

大剂量组子宫内膜血流A型比例高于小剂量组(P<0.001),子宫内膜厚度、容积及分型构成比两组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组子宫内膜指标比较

2.4 两组子宫螺旋动脉血流及内膜血流指数比较

大剂量组子宫螺旋动脉RI及PI值均小于小剂量组(P<0.001),两组子宫螺旋动脉S/D值无差异(P>0.05)；大剂量组子宫内膜血流指数VI 、FI、VFI值均大于小剂量组(P<0.05)。见表2。

表2 两组子宫螺旋动脉血流及子宫内膜血流指数比较

3 讨论

宫腔粘连是女性不孕症的重要病因之一,其不仅使宫腔形态失常,还引起子宫内膜分子生物学标记物异常表达及血流灌注降低,从而影响子宫内膜容受性,导致胚胎不易着床[4]。宫腔镜手术配合术后雌孕激素治疗可有效恢复宫腔形态,并预防术后宫腔粘连复发[5],但对子宫内膜容受性的改善程度研究较少,且存在争议。

雌激素与子宫内膜上的受体结合后,促进细胞增殖,调控子宫内膜容受性,促进子宫内膜达到黏附状态,为胚胎着床做好准备[6]。有学者[7]应用大鼠模型发现,雌激素可通过上调多种分子标记物的RNA及蛋白表达来改善子宫内膜容受性。还有研究发现戊酸雌二醇可以改善冻胚移植前患者子宫内膜容积,降低子宫螺旋动脉PI及RI[8]。由于治疗目的不同,宫腔镜术后雌激素辅助治疗的剂量也存在争议,大剂量雌激素存在副作用大的风险,而剂量过低又无法达到疗效,因此,寻找宫腔镜术后雌激素改善子宫内膜容受性的最佳剂量是临床效果的关键。国内学者[9]研究发现,戊酸雌二醇2mg/d与4mg/d对子宫内膜容积的影响无差异。在动物宫腔粘连模型中应用不同剂量雌激素发现,雌激素对子宫内膜损伤后的修复功能并无浓度依赖性,高浓度雌激素可能导致子宫内膜容受性下降[10]。国外研究[11]发现卵泡期戊酸雌二醇2mg/d并不会对已损伤的子宫内膜容受性产生作用,建议在移植胚胎前戊酸雌二醇4～6mg/d预处理对提高子宫内膜容受性有积极作用。因此,不同剂量雌激素对子宫内膜受容性的影响仍存在争议。

本研究选择子宫内膜组织中HoxA10基因的表达及超声下子宫内膜形态及血流相关参数作为评估子宫内膜容受性的指标。HoxA10是多基因转录调控基因,与子宫内膜功能呈正相关,在提高子宫内膜容受性方面发挥重要作用[12]。超声学指标是评估子宫内膜容受性最常用方法[13]。本研究分析发现,宫腔镜术后给予4mg/d、9mg/d的戊酸雌二醇均可以提高子宫内膜HoxA10基因表达,但9mg/d戊酸雌二醇组提高更明显。在超声学指标方面,9mg/d戊酸雌二醇组子宫内膜血流分布、子宫螺旋动脉血流动力学及子宫内膜血流灌注情况均优于4mg/d戊酸雌二醇组,但两种剂量雌激素对患者子宫内膜的厚度及容积影响未见差异,说明TCRA治疗的患者辅助9mg/d戊酸雌二醇虽对子宫内膜增值方面与剂量4mg/d无显著不同,但在提高HoxA10基因表达和内膜血流灌注方面却有优势。

综上所述,TCRA治疗后且有生育要求患者,可给予适量的雌激素辅助治疗或预处理,有望通过促进HoxA10基因表达和改善内膜血流来提高子宫内膜的容受性。但本研究也存在一定不足之处：由于属初步研究,纳入的病例数较少,未发现不同剂量雌激素对子宫内膜厚度的影响差异；另外,研究时间较短,未观察不同剂量雌激素对有生育要求患者妊娠率的影响。在下一步研究中将深入分析观察。鉴于本研究发现的大剂量雌激素能够增加子宫内膜血流循环,提示对有重度宫腔粘连患者,应给予大剂量雌激素治疗以获得更好的临床效果。