祖莉莉

大连大学附属中山医院(116000)

子宫肌瘤为常见女性生殖系统肿瘤之一,25%有临床症状,常表现为月经量增多、经期延长、白带增多、尿频、腰部酸痛以及贫血等。育龄妇女发病率达35%～40%[1]。子宫动脉栓塞术(UAE)治疗子宫肌瘤具有创伤小、易恢复、保全子宫及生育功能等特点[2]。本研究通过二维超声联合三维血流参数,定性与定量相结合评估子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的疗效,为优化子宫肌瘤检测与治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院妇科2017年6月—2019年6月行子宫动脉栓塞术治疗的子宫肌瘤患者。纳入标准：①28～45岁；②未绝经；③排除子宫及宫颈其它恶性病变；④近期未进行药物治疗；⑤排除血液系统疾病；⑥符合子宫动脉栓塞术指证[3]；⑦患者及家属知情同意；⑧完成随访复查。排除标准：①绝经；②妊娠期；③子宫及宫颈其它恶性病变；④急慢性妇科炎症未得到控制；⑤子宫肌瘤体积增长过快,怀疑恶变；⑥卵巢早衰；⑦合并其它严重器官系统疾病；⑧合并其它血液系统疾病；⑨子宫动静脉瘘；⑩未达到知情同意者。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 超声及血流诊断

分别于术后1周、3个月和6个月检测。孕妇月经干净3～7d,采用阴道探头RIC5-9D,频率5～9Mhz,行子宫多角度检查,重点检测子宫肌瘤、子宫肌壁、子宫动脉情况,比较手术前后子宫肌瘤体积变化。运用三维彩色能量多普勒检测仪(EG logiq E9),探头频率6～15Mhz,调节滤波、增益、深度等显示辅助指标,平静状态下对以病灶中心为中心的感兴趣区域进行清晰血流成像,Vocal软件的球体体积测量模式下调整X/Y/Z轴得到清晰的病灶放大轮廓,以15度/次得到12个不同切面的三维球体重建图,进行血管化指数(VI)、血流指数(FI)和血管化血流指数(VFI)测量,重复3次扫描,取其平均值。检测瘤体体积。

1.3 子宫动脉栓塞术

术前禁食4h,膀胱排空。患者取平卧位,常规消毒铺巾。腹主动脉穿刺,显示髂内、外动脉及子宫动脉造影,分析子宫动脉血供；双侧子宫动脉给予500～700微球颗粒(苏州恒瑞迦俐生生物医药科技有限公司)和明胶海绵颗粒(北京万鸿享业医疗器械有限责任公司)。拔管加压并包扎。右下肢绝对制动6～8h,术后连续卧床24h,抗生素预防感染,动态观察[4]。

1.4 评价指标

VI：感兴趣目标区域内血管数。FI：感兴趣目标区域内三维扫描时间内血流强度,用以无创伤测量供血状态。VFI：加强彩色体元,感兴趣区域内加权的彩色值(振幅加权),是该区域内血流信息与血管信息总和[5]。

1.5 统计方法

采用SPSS22.0建立数据库,计量资料行正态性及方差齐性检验,对正态并方差齐的不同时限研究数据行t检验,检验水准为0.05。

2 结果

2.1 子宫肌瘤患者UAE 术前及术后子宫体积情况

共纳入49例,年龄(35.0±6.6)岁(28～45岁)；子宫肌瘤多发37例,单发；12例；症状为经期延长35例,不孕2例,血红蛋白<90g/L 41例,尿病/尿急2例,小腹胀痛7例。患者UAE术后1周与术前子宫体积无差异(P>0.05),术后3个月、6个月子宫体积与术前有差异(P<0.05)。见表1。

表1 患者UAE 术前及术后不同时间子宫体积比较

2.2 子宫肌瘤患者UAE 术前及术后VI 、FI 和VFI

子宫肌瘤患者UAE术前与术后1周VI、FI、VFI无差异(P>0.05),与术后3个月和6个月比较VI、FI、VFI均有差异(P<0.05)。见表2。

表2 患者UAE 术前及术后不同时间血流参数比较

3 讨论

子宫肌瘤为良性肿瘤,传统手术切除创伤大、恢复慢、患者接受度不良；药物治疗虽然不引起子宫创伤,但具有起效慢、治疗局限性大等缺点。子宫动静脉栓塞术通过对双侧子宫动脉栓塞,阻断子宫肌瘤血供使肌瘤组织缺血坏死,缩小宫腔面积以达到减少月经量目的。法国 Ravina专家团队于1995年首次对子宫动静脉栓塞术治疗子宫肌瘤进行研究报道,表明栓塞术治疗效果与手术治疗无显著差异[6]。相关研究还表明,子宫动脉栓塞术不仅能保全生育能力和器官完整性,对子宫肌瘤2～5年内复发也起到一定抑制作用[7]。

MRI对评估子宫动脉栓塞术具有一定作用,灵敏度与特异度分别达90%与70%以上[8]。但MRI检查费用较高,部分患者存在造影剂过敏和幽闭恐惧,以及身体带有心脏起搏器等金属仪器的患者不能接受检测等局限性。二维超声可直观识别组织软硬度,体现子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤体积的改变效果；联合三维血流参数可以定性病变部位血管走形和血流分布,运用Vocal软件定量评估子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞术后区域血流供应减少情况。

本次研究结果显示,栓塞促进肌瘤缺血变性,与术前边界清晰的低回声区域相比,术后1周超声结果显示肌瘤出点状或条状强回声,判定为栓塞剂聚集导致的影像学表现；术后3个月、6个月肌瘤内部超声逐渐呈现均一、一致的低回声状态,个别肌瘤周边呈现强回声“胎头征”表现,初步判定为环状钙化,需进一步CT验证。UAE术后1周,目标区域VI、FI、VFI与术前无差异,表明实施动脉栓塞短期内由于交通支开放,并没有明显的缺血表现,子宫体积也没有明显变化。术后3个月,VI、FI、VFI下降,血流减少,瘤体缩小,超声监测由于缺血引起的栓塞后综合征以及组织水肿、渗出甚至坏死等一系列炎性反应。术后6个月,各项监测指标均下降,与术后3周各指标均存在差异,表明UAE治疗子宫肌瘤有一定疗效,且疗效具有持续性。

本次研究进一步验证了二维超声联合三维血流检测对动脉栓塞术治疗子宫肌瘤具有较好的诊断价值,结果直观且以定性与定量相结合,具有分析疗法起效时限的能力。本研究运用配对设计,对相同样本不同时限检测数据比较,排除了分组间差异带来的偏倚,数据结果更具有可靠性。局限性在于,未对二维超声联合三维血流定量分析对UAE诊断效能的诊断临界值进行分析,将于后期研究中探讨。