潘 琼 李 琳 许 乐 颜 超 陈昭宏 陈欣彦△

（福建医科大学附属协和医院1护理部；2烧伤科，福州350001）

疼痛是烧伤病人最常见的症状之一。从烧伤即刻起病人不仅要承受剧烈的急性疼痛、持久的背景性疼痛，同时还要忍受治疗康复过程中反复的操作性疼痛、术后痛等等。长期、各种类型的剧烈疼痛折磨不仅会使创面愈合延迟，诱发和加重感染，同时也是导致创伤后应激障碍的重要原因之一，严重影响病人的生活质量[1～3]。国际疼痛学会提出“免除疼痛是病人的基本权利”，明确医护人员有责任和义务解除病人的痛苦，改善其生活质量。

知信行理论模式[4](knowledge-attitude/beliefpractice, KABP/KAP)提出知、信、行这三者之间存在一定的因果关系，也是三个连续、递进的过程。其中知识是行为改变的基础，信念和态度是行为改变的动力。当我们不断积累知识，由量变发生质变的过程，亦是逐渐形成积极信念与态度的过程，最终推进行为的改变。目前，已有多项研究[5～7]表明，医护人员疼痛相关知识的掌握程度和信念态度在很大程度上影响着病人的疼痛处理结局，医护人员主要通过评估病人的疼痛感受，根据镇痛知识和态度采取镇痛措施，因此，为使烧伤镇痛管理规范化、有效化，有必要深入探究烧伤医护人员对疼痛管理的认知。然而，目前相关研究较多涉及在骨科、癌症、儿科等领域，有关烧伤的研究只见于护士，不足以反映烧伤医护人员的整体水平。虽然护士在疼痛管理中地位越发重要，但就中国国情而言，医师仍是实施镇痛医嘱的主体，对于疼痛的认知亦十分关键。但是目前尚未有这方面的研究。基于以上现状，本研究对福建省11家具有独立烧伤专科的三甲医院医护人员展开调查,了解其相关知识、态度和行为，以期为制订烧伤疼痛管理方案提供依据。

方 法

1.一般资料

采用便利抽样法，对福建省11家具有独立烧伤专科的三甲医院烧伤科医护人员进行调查，本研究获医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①烧伤科工作1年以上；②取得医师或护士职业资格证书。

排除标准：①休假及外出进修；②经解释仍不配合。

2.方法

采用自制《烧伤专科医护人员疼痛管理知识、态度和行为问卷》[8]。其内容效度为0.97，Cronbach's α系数为0.84。问卷由三部分组成，第一部分为一般情况，包括工作单位、年龄、性别、工作年限、学历、职称、接受疼痛教育的情况等；第二部分为疼痛管理知识，分为四个部分：疼痛对机体的损害、疼痛评估、药物镇痛法（药物作用、药物治疗、药物并发症）和非药物镇痛法。共31个条目（单选1题、多选3题、是非27题）。单选和是非题每道1分，多选每答对一个选项得1分，总分44分，正确率=（得分/44）×100%。第三部分为医护人员疼痛管理的态度和行为。

在统一的指导语下，逐人发放调查表，采取匿名问卷填写法，现场指导填写并收回。填写前由研究者向被调查者解释说明，由被调查者根据自身近期的真实感觉填写。量表回收后，发现漏填、错填、规律性做答则当场询问被调查者后修改、补充。共发放问卷263份，回收有效问卷263份，有效回收率100%。263例均由研究者本人独立实施完成，资料真实可靠。

3.统计学分析

采用EpiData 3.1录入数据，SPSS 11.5进行分析。数据以均数±标准差()表示，采用频数和百分比进行统计学描述。采用t检验、单因素方差分析、秩和检验、X2检验及多元逐步线性回归进行统计分析。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.医护人员的一般资料

本研究共调查烧伤科医护人员263名，其中医师84名，护士179名；年龄：18～30岁156人，31～40岁68人，41岁以上39人；男78人，女185人；烧伤工作年限为1～30年；中专25人，大专129人，本科78人，硕士及以上31人；初级职称194人，中级职称46人，高级职称23人，在校接受疼痛知识教育情况分别是：无92人、有140人、不确定31人；工作后接受疼痛知识教育的情况分别是：有94人，无169人。

2.烧伤科医护人员疼痛管理知识掌握情况

（1）问卷正确率：本研究调查问卷的正确率为20.0%～86.0%，平均为55.5%。其中医师的总问卷、药物作用、药物并发症和非药物镇痛法正确率均高于护士(P＜ 0.05)。而护士在疼痛评估知识的正确率高于医师，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表1）。

（2）疼痛管理知识问卷正确率的单因素分析

不同职称及在校有无接受疼痛知识教育的医师问卷正确率不同(P＜ 0.05)）。其中主治医师高于医师(P＜ 0.05)。在校有进行疼痛知识教育高于不确定是否进行疼痛知识教育(P＜ 0.05)。不同年龄阶段、职称、在校及工作和有无接受疼痛知识教育的护士问卷正确率不同(P＜ 0.05)。其中，31～40岁高于18～30岁(P＜ 0.05)。在校有接受疼痛知识教育问卷高于未接受及不确定是否接受疼痛知识教育（P＜0.05，见表2）。

表1 医护人员疼痛管理问卷得分及正确率比较(n = 263,)Table 1 Comparison of score and accuracy of pain management questionnaire among medical staff (n = 263,)

表1 医护人员疼痛管理问卷得分及正确率比较(n = 263,)Table 1 Comparison of score and accuracy of pain management questionnaire among medical staff (n = 263,)

△表示方差不齐；△means the variance is not equal.

维度The dimension医师问卷得分Doctor questionnaire score医师正确率Doctor's accuracy（%）护士问卷得分Nurse questionnaire score护士正确率Nurse accuracy（%）F / t P总问卷Total questionnaire 27.1±5.6 61.5 23.2±4.2 52.7 6.201△ ＜ 0.001疼痛对机体的损害The damage of pain to organism 3.4±0.9 84.8 3.4±0.7 86.8 0.758△ 0.449疼痛评估Pain assessment 6.3±1.8 57.7 6.5±1.4 65.0 3.68 ＜ 0.001药物作用Drug effect 3.4±1.2 57.3 2.3±1.4 38.6 6.336 ＜ 0.001药物治疗Drug therapy 1.2±1.0 31.8 1.4±1.0 36.0 1.262 0.208药物并发症Drug complication 2.4±0.8 60.7 1.5±0.9 37.4 7.718 ＜ 0.001非药物镇痛法Non-drug analgesia 10.3±2.7 64.4 7.9±2.6 49.7 6.637 ＜ 0.001

（3）疼痛管理知识问卷正确率的多元线性回归分析

分别以医师、护士问卷总体正确率及其各部分正确率为因变量(Y)，工作单位[以“医院K”为参照设置哑变量，X11 =医院A (0,1)；X12 =医院B (0,1)；以此类推，X10 =医院J (0,1)]、X12 =年龄(18～30 = 0; 31～40 = 1; 41- = 2)、X3 =从事烧伤工作年限(≤5=0; 6～10 = 1; 11～15 = 2; 16～20 = 3;21～25 = 4; ＞ 25 = 5)、X4 =学历（中专= 0；大专=1；本科= 2；硕士及以上= 3）、X5 =职称（医师=0；主管医师= 1；副主任医师= 2；主任医师= 3；护士= 0；护师=1；主管护师=2；副主任护师及以上= 3）、X6 =在校接受过疼痛知识教育（否= 0；不确定= 1；是= 2）以及X7 =工作后接受过疼痛教育知识情况（否= 0；是= 1）为自变量进行多元回归分析。结果显示，烧伤工作年限和学历是医师药物作用知识正确率的影响因素，其回归方程为：Y = 0.290 + 0.038X3 + 0.057X4；工作后是否接受疼痛知识教育是医师非药物疗法知识正确率的影响因素，其回归方程为：Y = 0.565 + 0.126X7。职称和在校接受疼痛知识教育情况是护士问卷总体正确率的影响因素，其回归方程：Y = 0.475 + 0.020 X5 +0.019X6；在校有无接受疼痛知识教育是护士药物治疗正确率的影响因素，其回归方程：Y = 0.289 +0.063X6（见表3、4）。

3.医护人员疼痛管理态度与行为

大部分医护人员对疼痛管理的态度是积极的。在疼痛管理行为中，只有25%的医师和44.7%的护士经常评估病人的疼痛强度。病人轻中度疼痛时，只有30.2%的护士经常会采取相应的镇痛措施。病人换药剧烈疼痛仍坚持不用镇痛药时，只有30.2%的护士和48.8%的医师经常会对其教育（见表5、6）。

讨 论

1.烧伤科医护人员疼痛管理认知现状有待提高

结果显示，烧伤科医护人员疼痛管理知识问卷的平均正确率为55.5%，低于正确率合格线80%[9]，挪威学者Utne等[10]的调查结果75%，提示福建省烧伤科医护人员疼痛管理知识水平仍较为落后。医护人员普遍在药物作用、药物治疗方面的正确率较低，结果与Zhang等[11]的研究相似。目前，药物镇痛疗法仍然是烧伤疼痛管理中最主要也是最有效的镇痛方式。但医务人员存在担心药物成瘾性、镇痛药使用效果不佳等问题。究其原因，一方面医护人员难以消化镇痛药物药理知识；另一方面则可能与疼痛培训教育方法缺乏针对性和有效性有关。尽管随着我国医疗机构对疼痛管理的不断重视，疼痛教育在临床上普遍开展，但目前一般仍采用传统的理论讲座进行培训，存在形式单一、学员被动等问题。建议可以参考较为成熟的培训者培训模式[12]或案例分析为主体的情景化培训模式[13]等方法，拓展教育方式，促进疼痛管理教育的系统化与规范化，从而有效提高医护人员疼痛知识水平尤其是药物治疗水平。

表2 疼痛管理知识问卷正确率的单因素分析(n = 263,)Table 2 Single factor analysis of accuracy of questionnaire on pain management knowledge (n = 263,)

表2 疼痛管理知识问卷正确率的单因素分析(n = 263,)Table 2 Single factor analysis of accuracy of questionnaire on pain management knowledge (n = 263,)

基本情况Basic situation分组Group医师 Doctor 护士Nurse得分Score正确率（%）Accuracy rate(%)F P 得分Score正确率（%）Accuracy rate(%)F P 18-30 26.0±4.9 59.09 0.979 0.38 22.7±3.8 51.79 3.704 0.027*年龄（岁）Age (year)烧伤诊疗年限（年）Diagnosis experience in burns (years)31-40 28.0±5.6 63.78 24.8±4.9 56.51 41 以上 27.1±6.3 61.64 22.5±5.1 51.14＜ 5 26.1±5.3 59.32 1.987 0.091 23.3±4.1 52.95 1.505 0.191 6- 27.7±2.4 63.15 21.6±4.6 49.19 11- 22.7±3.8 51.7 24.8±3.5 56.49 16- 29.5±4.0 67.15 23.4±4.8 53.25 21- 29.2±4.4 66.36 25.2±3.9 57.27 26- 27.8±7.2 63.26 23.5±5.8 53.41中专Secondary 27.0±1.4 61.36 1.165 0.328 24.6±5.2 55.93 2.297 0.104学历Education大专College 24.3±4.1 55.4 22.7±3.8 51.71本科Undergraduate 27.8±4.3 63.37 23.8±4.8 54.09硕士以上Master degree or above 26.9±5.9 61.14医师/护士Physician/nurse 25.6±5.2 58.29 3.553 0.018* 22.4±4.2 51.07 3.275 0.022*主治医师/护师Attending physician/nurse practitioner 28.8±3.4 65.45 24.4±4.0 55.58职称Professional title副主任医师/主管护师Deputy chief/physician nurse-in-charge 26.7±5.2 60.88 23.6±4.4 53.79主任医师/副主任护师及以上Chief physician/associate chief nurse or above 29.7±5.9 67.61 18.00 40.91在校疼痛知识教育Pain knowledge in school education工作后疼痛知识教育Knowledge of pain after work No 28.2±4.4 64.27 3.309 0.042* 22.5±4.4 51.26 4.496 0.012*无 有Yes 27.2±4.2 62 24.0±4.2 54.72不确定Not sure 23.4±8.5 53.28 21.5±3.3 48.97 No 25.8±6.0 58.84 2.657 0.107 22.2±4.2 50.58 5.338 0.022*无Yes 27.7±4.3 63.12 23.7±4.2 54有

表4 护士疼痛管理知识问卷正确率的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the accuracy of nurses' knowledge questionnaire on pain management

表5 医护人员对疼痛管理的态度Table 5 Medical staff's attitude towards pain management

表6 医护人员对疼痛管理的行为Table 6 The behavior of medical personnel in pain management

2.烧伤科医护人员疼痛管理知识水平的影响因素

医师疼痛管理知识问卷正确率和药物作用、药物并发症、非药物镇痛法正确率均高于护士。这可能与我国现有的医疗模式及护士职业性质有关。在我国，医师有处方权，护士则较为被动地遵从医嘱。虽然近年来欧美国家的疼痛管理主体已经从麻醉师转向护士[14]。但是，相对于较为成熟的癌痛管理，目前国内烧伤科护士并没有完全明确自己在专科疼痛管理中的地位，对镇痛知识的掌握也较为浅显，同时国内也尚未形成标准化、专业化的烧伤疼痛管理方案和培训计划，致使疼痛管理流于形式。

研究结果发现，主治医师正确率高于医师，烧伤工作年限是影响医师药物作用知识正确率的因素。可能是由于随着工作年限增加及职称的上升，医师对病人疼痛控制的经验尤其是药物镇痛方面的知识和经验不断增加，对镇痛药物的药理知识更加了解。职称是影响护士问卷总体正确率的因素，两者呈正相关，这与李霞等[15]研究结果一致；31～40岁护士的问卷正确率高于18～30岁(P＜ 0.05)。31～40岁烧伤科护士相对年轻护士而言，工作经验更加丰富，积累疼痛知识更多。同时，31～40岁的护士多承担科室管理、教学、科研等任务，外出参加疼痛规范化管理培训的机会较多，重点关注提高病人满意度及如何改善护理服务质量等。在校有无接受疼痛知识教育也是医护人员疼痛得分差异的影响因素之一。医师非药物镇痛知识正确率与工作后接受疼痛知识教育呈正相关，这与Zhang等[11]研究结果相似。工作后接受疼痛教育知识比未接受疼痛教育知识的护士问卷正确率高，这与Alqahtani等[16]以及Lin等[17]的研究结果一致。本次调查在18～30岁的医护人员占比最大，这个年龄段的医护人员从学校毕业不久，若在校有接受疼痛知识教育，印象可能会较深刻，知识的掌握会较牢固。临床上，烧伤科医师对病人的疼痛管理侧重于药物镇痛，对非药物镇痛疗法则较少了解与应用。但是非药物镇痛法如深呼吸、放松疗法等[18]简单易操作且不良反应少，若医师在工作后接受过相应的疼痛知识教育，则较容易掌握。护士工作后通过疼痛知识继续教育、查房、业务学习等手段增加疼痛管理的知识，疼痛知识掌握情况也相应较好。

3.烧伤科医护人员疼痛管理的态度积极但行为有待改善

大部分烧伤科医护人员对疼痛管理的态度是积极的。但在疼痛管理行为实施方面仍存在较大问题和差距，只有25%的医师和44.7%的护士经常评估病人的疼痛；病人轻中度疼痛时，只有30.2%的护士经常会采取镇痛措施，病人坚持不用镇痛药时只有30.2%的护士和48.8%的医师经常会对其教育。评估是疼痛管理的首要关键步骤，是采取有效镇痛措施的重要依据，同时有助于评价疼痛治疗效果。护士是疼痛评估的主要执行者，通过观察神色、形态及语言交流，综合判断病人的疼痛情况并制订正确的护理措施。然而实际情况往往是超负荷的临床工作量使护士忙于疾病和并发症的治疗，又或是临床缺乏疼痛管理机制，疼痛评估尚未成为护理工作常规，从而导致护士对病人的疼痛评估欠缺或流于形式。而医护人员镇痛措施实施不积极的原因可能是一方面工作繁忙，另一方面又低估病人的疼痛，认为病人夸大疼痛主诉，所以即使病人喊疼，护士也较少给予镇痛措施。同时医护人员宣教不到位亦是从另一侧面反映出其知识的缺乏。因此，不仅需要大力开展烧伤疼痛管理教育，而且要在大环境下做好人力资源的合理调配；同时持续开展烧伤疼痛管理相关研究，为临床提供切实可行的疼痛管理手段，从源头上改善烧伤疼痛管理效果。

4.小结

规范烧伤疼痛管理是一个严峻且急迫解决的问题，医护人员在其中的作用尤为关键。本研究结果显示，福建省烧伤科医护人员疼痛管理知识、态度和行为现状尚存在知识欠缺，行为不够主动积极等问题。因此，应不断加强医护人员的烧伤疼痛相关知信行的培训，倡导积极镇痛的态度与理念，促进各级医疗卫生单位医护人员烧伤疼痛诊治及护理的专业素质及专业行为，另外需进一步完善人力资源的合理调配，持续开展烧伤疼痛管理相关研究，推进烧伤疼痛的规范化管理，最终提高烧伤病人的生活质量。

本研究仍存在以下不足之处：由于条件和时间限制，本研究采用便利抽样法，且研究对象仅局限于福建省有独立烧伤专科的三级甲等医院的医护人员，尚未对基层的烧伤医护人员进行调查，存在抽样误差。因此，在今后的研究中将进一步采取随机抽样方法，将基层烧伤医护人员纳入研究对象，全面深入了解基层地区烧伤医护人员的疼痛管理现状。