张颖 张燕 王晶晶

传统禁食禁饮方案(禁食8～12小时，禁饮4～6小时)，因时间较长，会影响人体的代谢，导致饥饿、口渴、虚脱等主观不适，以及低血糖、胰岛素抵抗、高代谢低合成等生化改变。传统方案虽然保证了麻醉的安全性，但缺乏对病人的人文关怀，不利于术后恢复。美国麻醉医师协会(ASA)提出的新禁食方案(禁食6小时，禁饮2小时)明显缩短了禁食禁饮的时间，但是临床对此仍然有疑意[1]。我们对多种外科手术中有关新方案和传统方案的RCT进行Meta分析，以期为围手术期临床工作提供循证医学证据。

资料与方法

一、一般资料

依据Cochrane 协作组检索手册，检索自1998年1月～2018年8月关于传统禁食方案与新禁食方案比较的RCT。选用PubMed、Embase、The CochraneLibrary、CNKI及万方数据库。中文检索词“择期手术，禁食禁饮，术前，随机对照试验”，英文检索词为“selective surgery，fasting and water deprivation，preoperative，RCT”。此外，对纳入文献及相关综述进行二次检索，以免遗漏相关文献。

二、文献纳入和排除标准

文献纳入标准：(1)研究类型：RCT，限中、英文，中文限定于公开发表的文献及学位论文。(2)研究对象：择期手术病人，麻醉方式为全身麻醉。(3) 干预措施：实验组新方案(禁食6～12小时，禁饮2～3小时)，对照组传统方案(禁食8～12小时，禁饮≥4小时)。(4) 至少报告一个结局指标：口渴、饥饿、虚脱、低血糖、术前胃容量、术前胃液pH、术中胃容量、术后24小时血糖、术后24小时胰岛素、术后24小时胰岛素抵抗。新方案与传统方案术前给予的饮食干预均为流食，故两组的本质区别在于禁饮时间长短不同。排除标准：非RCT；儿童病人；非全身麻醉；重复发表，没有全文。

三、资料提取和质量评价

由2名评价员根据纳入和排除标准独立筛选文献，而后交叉核对，对难以判断的文献在获取全文后进一步筛查，如遇分歧，通过讨论或咨询第三方裁决。由2名评价者参照Jadad评分量表(满分5分)对纳入研究进行质量评价。

四、统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用比值比(OR)及其95%CI，计量资料采用均数差(MD)95%CI为疗效分析统计量。P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性，同质性好的研究I2<50%用固定效应模型分析；若各研究结果间存在异质性，即I2≥50%，分析异质性产生的原因，并考察单项研究对总合并效应量的影响，排除影响较大的研究；如临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型，必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

结 果

>一、文献检索结果及方法质量学评价：经初筛67篇文献纳入研究，进一步查找和阅读全文，严格按照纳入与排除标准筛选最终纳入29篇[2-30]RCT文献，其中英文6 篇，中文23篇。共涉及病人 3049例，其中新方案与传统方案分别为1530例、1519例。纳入研究对象的基本特征、Jadad评分见表1。纳入的文献整体质量较高，仍存在一定偏倚风险。

>二、Meta分析结果

1.主观感受：(1)饥饿感：8项研究结果间具有异质性(P=0.006，I2=65%)，故采用随机效应模型分析，新方案能减少术前饥饿感[OR=0.17，95%CI(0.10，0.29)，P<0.05]。当排除Itou等[10]研究后，各研究间异质性降为35%，敏感性分析显示，结果稳定性较好[OR=0.15，95%CI(0.09，0.24)，P<0.05]。见图1。

图1 新方案vs.传统方案术前饥饿感发生率的比较

表1 纳入研究的基线资料和质量评分

(2)口渴感：8项研究结果间具有异质性(P<0.05，I2=80%)，进行敏感性分析后，各研究间具有临床一致性，故采用随机效应模型分析，新方案能减少术前口渴感[OR=0.15，95%CI(0.07，0.31)，P<0.05]。虚弱感：4项研究结果间具有同质性(P=0.83，I2=0%)，故采用固定效应模型分析，新方案能减少术前虚弱感[OR=0.15，95%CI(0.06，0.38)，P<0.05]。低血糖发生率：4项研究结果间具有同质性(P=0.85，I2=0%)，故采用固定效应模型分析，新方案能减少术前低血糖发生率[OR=0.04，95%CI(0.01，0.13)，P<0.05]。

2.胃液：(1)术前胃液残留量：术前胃液残留量是指麻醉前反复抽取胃液直至无法抽取出胃液。7项研究结果间具有异质性(P=0.0007，I2=74%)，故采用随机效应模型分析，两种方案差异无统计学意义[MD=-2.45,95%CI(-6.12,1.22), P =0.19]。(2)术前胃液pH：3项研究结果间具有异质性(P=0.05，I2=66%)，故采用随机效应模型分析，两种方案差异无统计学意义[MD= 0.07,95%CI(-0.07,0.21), P =0.32]。 (3)术中胃容量：术中胃容量是指手术结束后测量的胃液量。4项研究结果间具有异质性(P=0.71，I2=0%)，故采用固定效应模型分析，两种方案差异无统计学意义[MD= -0.90,95%CI(-2.15, 0.36)，P=0.16]。

3.围手术期代谢影响 ：(1)术后24小时血糖浓度：13项研究结果间具有异质性(P<0.05，I2=92%)，行敏感性分析逐步排除各项研究后，异质性未见明显下降，考虑为临床一致性，故采用随机效应模型分析，术后24小时血糖浓度新方案明显低于传统方案[MD=-0.56,95%CI(-0.71,-0.42), P <0.05]。(2)术后24小时胰岛素浓度：13项研究结果间具有异质性(P<0.05，I2=95%)，故采用随机效应模型分析，术后24小时胰岛素浓度新方案明显低于传统方案[MD=-3.60,95%CI(-5.02,-2.18), P <0.05]。(3)术后24小时胰岛素抵抗：10项研究结果间具有异质性(P<0.05，I2=91%)，故采用随机效应模型分析，术后24小时胰岛素抵抗新方案明显低于传统方案[MD=-2.41,95%CI(-3.11,-1.72), P <0.05]。逐步排除各项研究，异质性未见明显下降，敏感性分析显示单个研究对结果影响较小，结果稳定性好。

讨 论

传统方案由于禁食禁饮时间较长，病人发生不良反应的几率较高。病人的主观不适和客观的代谢改变不利于术后恢复，因此，多个国家的麻醉医师协会推荐接受择期/限期手术的病人术前2小时可口服适量清流质，国内外多项临床研究证明其安全性、可行性及其优越性，但尚缺乏循证医学证据。

本研究显示，新禁食禁饮方案较传统方案病人发生主观不适的几率明显降低。长时间的禁食禁饮易使病人出现饥饿、口渴等不适，进而产生烦躁、焦虑等不良情绪反应，过度的禁食禁饮还会导致低血糖、虚脱等一系列并发症。新方案缩短了禁食禁饮时间，也就从根本上降低了病人的术前不适感，进而有利于改善术后恢复。

全麻可降低咽喉的保护性反射，术前较短时间的禁食禁饮会增加胃液量，进而增加误吸的风险。本分析结果表明，新方案与传统禁食方案相比并不增加术前胃液残余量、术中胃液量，也不影响胃液pH，因而不会而增加误吸的风险，且纳入的文献无一列误吸发生。

长时间的禁食禁饮会导致机体内环境稳态失衡，表现为胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，进而导致机体糖代谢紊乱，而且，术后机体应激反应增强，导致胰岛素抵抗的发生。本研究纳入的文献中，新方案组在术前2～3小时均给予了适量碳水化合物，结果表明较传统方案组发生糖代谢紊乱的程度减轻。荟萃分析的结果也提示新方案组术后24小时血糖浓度、胰岛素浓度、胰岛素抵抗指数均低于传统禁食方案组。

由Meta分析属于观察性研究，受偏倚、混杂等因素的影响，有两点值得商榷：(1)纳入文献的研究指标、表述方式不完全一致，导致每个指标所使用的数据来源于部分文章；(2)纳入的研究文献质量不一，部分研究只是提到随机分组，采用何种随机分组的方法不明确，亦无具体阐述盲法。