徐安 李东 张瑜 杨刚刚 赵树田

膀胱颈挛缩(bladder neck contracture，BNC)是重要的膀胱颈部梗阻，可为先天性或后天性。后天性BNC多与慢性炎症如尿道炎、慢性前列腺炎及前列腺手术有关，主要表现为排尿困难、尿线细等，临床一旦被确诊，多需手术治疗。我院应用科医人80～100 W，550 um医用钬激光手术系统，对30例膀胱颈挛缩病人实施膀胱颈部楔形切开术，效果良好。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年 5 月～ 2018 年10月我院收治的膀胱颈挛缩病人60例，均为男性，年龄45～80岁，其中前期已行经尿道前列腺电切术48例，初期排尿通畅，术后6～15个月出现渐进性排尿困难，表现为尿线细，尿不尽等，其中5例术后有反复的不同程度的泌尿系感染。慢性前列腺炎者12例，病程10～15年，平均12.5年，口服抗生素及α受体阻滞剂坦索洛新，尿线细等症状无明显改善，生活质量影响明显，手术意愿强烈。入选标准参考文献[1]：(1)排尿不畅、尿线细，排除前尿道狭窄，膀胱结石，经尿动力学排除神经源性膀胱；(2)尿流率检查<10 ml/s或和B超监测膀胱残尿逐渐增多；(3)内镜检查主要表现为膀胱颈口僵硬缩小，组织黏膜苍白、缺少血管分布、膀胱颈堤坝样抬高呈或环形隆起，在冲水或排尿动作时松弛或收缩功能差，甚至无松弛或收缩。将60例病人采取随机对照原则分为对照组和实验组，每组各30例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.手术方法：对照组行经尿道膀胱颈电切术，实验组行高功率钬激光颈部楔形切开术。全麻或硬膜外麻醉，截石位，术前长期留置导尿管者膀胱尿道内灌注碘与生理盐水1∶10混合液消毒，置入F26号膀胱镜或电切镜，操作通道置入科医人550 um钬激光，功率80～100 W，沿膀胱颈部5点及7点切开至颈部肌层，深达包膜，对膀胱颈口挛缩开口细小者，先行膀胱镜直视下置入导管或导丝，在导管或导丝引导下用500 um 激光切开一通道，镜鞘扩张置入膀胱，再切割瘢痕组织，近端与三角区平面持平，远端高于三角区，略呈15度坡度，术中保护双侧输尿管口，楔形切除膀胱颈部组织，30度镜从后尿道窥见膀胱三角区，精细修整膀胱颈部创面，仔细止血，生理盐水充盈膀胱后退出膀胱镜或电切镜，按压腹部，尿线粗，无尿失禁现象，术后留置Fr18～Fr22号双腔导尿管。

2、观察指标： 比较两组病人手术时间、导尿保留时间、术中失血量、住院时间，症状改善情况、并发症发生率和术后6个月QOL评分、IPSS评分、膀胱残余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)。术中出血量按(血水的血红蛋白×血水总量)/病人术前的血红蛋白=出血量(ml)进行估算。

三、统计学处理

结 果

1.两组手术指标比较见表1。结果表明，实验组手术时间、导尿保留时间、术中失血量和住院时间均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人手术指标比较

2.两组症状改善情况比较见表2。结果表明，两组治疗前QOL评分、IPSS评分、PVR和尿流率比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组QOL评分、IPSS评分、PVR和尿流率均显著优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，并且实验组病人改善程度较大。

3.两组病人6个月随访指标比较见表3。结果表明，实验组QOL评分、IPSS评分、PVR和尿流率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组并发症发生率比较见表4。结果表明，实验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人症状改善情况比较

表3 两组病人6个月随访指标相比较

表4 两组病人并发症比较(例，%)

讨 论

慢性前列腺炎及前列腺增生(BPH)是引起中老年男性下尿路症状的主要病因。目前，经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的金标准，膀胱颈挛缩是其术后影响远期效果及排尿功能障碍病因之一，发生率1%～20%[2]，主要表现为渐进性排尿困难，多发生于术后9个月内[3]。TURP术后发生BNC主要与以下因素有关：(1)小体积的前列腺增生(<30 g)较大体积前列腺的病人术后易发生BNC，可能与小体积前列腺血供多不丰富，多伴有腺体的慢性纤维化，术后上皮组织重新覆盖困难，易于瘢痕化形成有关[4]；(2)术中膀胱颈腺体切除不完全，残留腺体过多，导致切口粘连，颈口缩小[5]；(3)操作不熟悉，单位时间切除重量<0.5 g/min、电流电凝强度过大、膀胱颈长时间大面积电灼造成组织损伤过度等因素损伤膀胱颈环状纤维、术后创面纤维化修复，颈口环形缩窄[6]。瘢痕体质以及合并慢性前列腺炎，术后反复的泌尿系感染亦是 BNC 发生的危险因素，前列腺增生合并慢性前列腺炎电切术后发生膀胱颈挛缩显著高于单纯前列腺增生者[7]。

慢性前列腺炎是中年男性排尿障碍的首要病因，膀胱颈长期受到炎性因子刺激，局部内环境改变，纤维组织增生，膀胱颈后唇抬高，导致膀胱出口梗阻，二者互为因果，症状反复发作。有研究认为，慢性前列腺炎合并排尿困难多半是膀胱和后尿道平滑肌或横纹肌功能性紊乱[8]，药物治疗往往有效，而膀胱颈切开手术术后可能出现逆行射精。因此，对于慢性前列炎致膀胱出口梗阻病人手术应持谨慎态度，应严格把握手术适应证，在系统而规范的药物治疗后，综合评估病人临床症状和B超监测膀胱残余尿量的变化等因素，经膀胱镜检查确认膀胱出口梗阻再行手术，对年轻未生育者不建议手术，否则可因逆行射精而导致不育。本资料中慢性前列腺炎手术病人12例，病程平均12.5年，有反复口服抗生素及 α受体阻滞剂坦索洛新史，行膀胱镜检查确诊后再行手术，手术效果满意。

膀胱颈挛缩的治疗方法主要包括尿道扩张术、腔内手术治疗及YV形膀胱颈重建术等[9]。尿道扩张术需长达2年的反复扩张，且不能阻止挛缩进展，并可能出现尿道感染，假道形成等并发症，多用于不能耐受手术者。腔内手术是目前公认的首选治疗方案，主要包括经尿道膀胱颈口电切术及经尿道膀胱颈口切开术，手术机械主要有冷刀、针状电极、激光、电切刀等。冷刀不能彻底切除瘢痕，导致术后复发率较高[10]；电切镜下切除瘢痕效率虽然较冷刀大大提高，而其电流强度大、电凝热损伤等对周围组织产生较大的副损伤，容易导致BNC 复发[11-12]。钬激光作为新型的医疗设备，其优势在于能量可以被水大量吸收，从而限制了组织穿透深度在0.3～0.5 mm，去除组织产生的凝固层为 0.1 mm，不会产生组织水肿、坏死，并且术中止血效果好，术野更清晰，能够直视下精细高效汽化、切割组织，使手术创面平整，有效减少了瘢痕形成及挛缩等并发症的发生率，同时钬激光能调整不同能量和脉冲。高功率钬激光能更有效地阻止凝固和汽化，有好的止血效果[13]。本资料术中均未见明显出血，手术时间短，术后无1例行膀胱冲洗，留置导尿管2～3天后拨除。

完全切断缩窄环和彻底切除瘢痕组织是手术成功的关键。通过本组临床操作，总结操作要点如下：(1)直视下向前推进光纤，后尿道精阜及内外括约肌的解剖结构更加清晰可辨，操作前首先观察膀胱颈后唇与双输尿管口的距离及精阜位置，保护双输尿管口。(2)多种方式，如点状、线状汽化切割联合运用，对膀胱及尿道组织损伤更小，操作更安全。(3)术中选择3、6、9、12 点位置切开，至少保证了在一个点上切断瘢痕纤维环，使膀胱颈口纤维组织有效松解。(4)在 5～7 点区域分块汽化切割，保持膀胱颈与三角区齐平。(5)对于膀胱内口严重狭窄者，甚至如针眼状，可在导管或导丝引导下首先建立一通道，沿通道放射状切开狭窄环，分段切除瘢痕纤维。

高功率钬激光治疗膀胱颈挛缩，既能减少术后瘢痕形成复发，又具有出血少、操作方便、微损伤、精细切割、病人恢复快等优势。