曾黎贞 刘利平

1 福建省莆田市妇幼保健院妇产科 351100； 2 莆田市涵江区妇幼保健院妇产科

产妇阴道分娩后经常要进行会阴缝合术，特别多见于初产妇，会阴缝合率高达90%，在无镇痛的情况下进行缝合给产妇带来了很大的痛苦和恐惧。长久以来，产科医务人员以为经过剧烈阵痛分娩后的产妇多能忍受并配合医务人员的无麻醉缝合操作，而不予镇痛。所以，会阴缝合时的镇痛需要一直处于被忽视的状态。近年来，本院针对这一问题，使用阴部神经阻滞麻醉的方法，取得了较为满意的镇痛效果。而且镇痛下产妇更能够配合，阴部神经阻滞麻醉下局部肌肉较松弛，使术野暴露更充分，便于会阴伤口缝合，从而缩短了操作时间，减少了出血及感染的机会。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3—6月在我院产科经阴道分娩的160例产妇，纳入对象：足月单胎活产产妇，凝血功能正常。排除对象：阴道炎、会阴瘢痕、会阴水肿、血液系统疾病、精神疾病患者、癫痫。随机选80例为观察组，产妇年龄18～37岁，平均年龄(27.2±3.4)岁,孕周37～41周，平均孕周(38.8±1.6)周，新生儿体重2 750～3 875g，平均新生儿体重(3 162.1±215.1)g，其中初产妇62例，经产妇18例；阴道顺娩74例，产钳助娩6例，行会阴切开术的30例。阴部神经阻滞麻醉施行于第二产程胎先露拨露3cm左右时。另80例为对照组，产妇年龄20～36岁，平均年龄(28.6±3.8)岁，孕周37～42周，平均孕周(39.1±2.1)周，新生儿体重2 590～3 925g，平均新生儿体重(3 154.3±223.2)g，其中初产妇65例，经产妇15例；阴道顺娩76例，产钳助娩4例，行会阴切开术的33例。对照组于需行会阴切开前或分娩后需行会阴伤口缝合时行局部麻醉。两组产妇的年龄、孕周、分娩方式、会阴切开率及新生儿体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 阴部神经阻滞麻醉及局麻方法：阴部神经阻滞麻醉有两种途径，一种是经阴道途径，另一种是经会阴途径，本次研究采用经会阴途径，具体如下：产妇取膀胱截石位，观察组常规会阴阴道消毒后，导尿，于第二产程胎先露拨露3cm左右时术者将一手中、食指伸入阴道内，触及坐骨棘及骶棘韧带作指引，另一手持长针头(9号)的注射器，装有1%利多卡因10ml，在肛门及坐骨结节的连线中点处进针，将针头刺坐骨棘尖端的内侧约1cm处，针头穿过骶棘韧带时有突破感后，前方即为阴部神经，回抽无血后即注入注射利多卡因药液[1]，双侧做同样式阻滞麻醉效果更佳。若盆底组织较松弛者并单行会阴侧切开术产妇只需左侧阴部神经阻滞麻醉，若盆底组织较紧者或需行阴道助产或会阴正中切开者则行双侧阴部神经阻滞麻醉。对照组局部麻醉用注射器装有1%的利多卡因10ml，针头刺入皮下，在会阴体伤口周围及大小阴唇作扇形注射，并用纱布于麻醉表面皮肤轻轻按揉使其充分吸收。麻醉后对产妇进行持续心电监测密切观察产妇有否不适及宫缩情况，持续胎心监护。

1.2.2 会阴缝合方法：会阴缝合以0/2号羊肠线从阴道黏膜裂口端上约0.5cm处开始间断或连续缝合，下达处女膜下组织，不留死腔，0/2号羊肠线间断或连续缝合肌层皮下脂肪，1号丝线间断缝合皮肤[2]。

1.3 疗效观察 比较观察组及对照组在麻醉镇痛效果、会阴伤口缝合时间、产后出血率、新生儿窒息率、产妇满意率的比较。麻醉镇痛效果评价标准：优 ：疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分为领0～3分,产妇侧切及缝合时均无痛；良：VAS评分为4～7分，产妇侧切及缝合时均有轻微疼痛感；差：VAS评分为8～10分，产妇侧切及缝合明显疼痛，不合作。优良率=(优+良)/总例数×100%[3]。产妇满意率依据产后对产妇问卷调查进行客观评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件对数据进行统计，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组在会阴缝合时间、产妇满意率明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而产后出血率、新生儿窒息率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

表1 两组手术相关指标比较(%)

2.2 麻醉镇痛效果 观察组在麻醉镇痛效果评价中明显优于对照组，差异具有统计学意义(χ2=9.371，P<0.05)，具体见表2。

表2 两组麻醉镇痛效果评比较[ n(%)]

3 讨论

本文结果显示，阴部神经阻滞麻醉在镇痛效果、会阴缝合时间、产妇满意率方面明显优于会阴局部麻醉(P<0.05)，而且并不增加产后出血率、新生儿窒息率(P>0.05)。行阴部神经阻滞麻醉后在阴道助娩或会阴伤口缝合时明显感到盆底组织松弛，便于操作，最大限度地减少了会阴阴道进一步延裂的情况发生。本科在规范施行阴部神经阻滞麻醉术后无1例发生麻醉部位血肿、刺入直肠等并发症。麻醉下行阴道助娩或进行会阴阴道伤口缝合时镇痛效果明显，产妇更能配合医生的医疗操作，能够保持比较安静的状态，使得医务人员的相关操作速度得到极大提高，明显地缩短了会阴阴道伤口的缝合时间，也就明显地缩短了会阴阴道伤口的暴露时间，从而减少了产妇感染及产后出血的概率。在第二产程中胎先露明显下降，下降过程中使产妇的盆底组织和软产道不断被扩张、膨胀，而来自盆底组织和软产道的机械刺激经阴部神经再通过S2～4神经传入脊髓引起产妇疼痛，而不单单是子宫收缩引起疼痛。因此，阴部神经阻滞麻醉不但起到明显的会阴阴道镇痛效果，还使得盆底组织和软产道松弛，缩短了第二产程。而这种区域性麻醉的镇痛并不影响产妇其他部位的感觉和运动，保持神志清楚，体位自主，可以很好地配合完成分娩。有相关研究报道[4]。当产妇进入第二产程于胎头拨露3～4cm时，用2%的利多卡因20ml给产妇进行阴部神经阻滞麻醉，不但可以缩短会阴阴道伤口缝合时间，明显缓解会阴疼痛外，还能够缩短产妇第二产程，减少产妇分娩后住院的时间，也更快地恢复产妇的产后性生活恢复时间，最大限度上减轻了产妇的分娩痛苦及精神负担，提高了产后的生活质量，极大地提高了产妇的满意率，极受产妇的欢迎。

会阴阴道的镇痛效果依赖于能否成功地实施阴部神经阻滞麻醉，而成功的阴部神经阻滞麻醉关键在于施术者是否熟悉阴部神经的解剖关系。阴部神经系S2～4神经分支组成，经梨状肌下孔处坐骨盆绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨肛门窦，循此窝外侧壁向前，分为3支神经，即：会阴神经、阴蒂神经及肛门神经，分布于会阴部、外生殖器和肛门上的肌肉和皮肤，含有感觉和运动神经纤维，其中会阴神经支配会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌、外阴及会阴部皮肤，坐骨棘及骶棘韧带是阴部神经的重要标志[1]。因此，阴部神经阻滞麻醉除了会阴部镇痛外还具有松弛盆底的作用。但阴部神经与阴部动脉及阴部静脉相伴行，且会阴部组织的解剖特点即血管神经丰富，后方紧邻直肠，导致在临床上施行阴神经阻滞麻醉有可能发生并发症：(1)针刺入直肠；(2)阴道、坐骨直肠窝、大腿及臀部血肿；(3)大量麻药误入血管内引起麻醉药物毒性反应；(4)腰大肌及臀大肌下脓肿；(5)胎儿损伤可能[1]。因此，为避免并发症的发生，操作者应按规范进行操作，严格会阴阴道消毒，无菌操作，并熟练掌握会阴部的解剖，找准位置争取一次穿刺成功，避免反复穿刺引起局部出血、血肿形成、感染，所用麻醉药品利多卡因浓度应不能超过1%,短期一次性药物总量不超过0.4g，若再予麻醉应在30min过后；因普鲁卡因目前需做皮试且麻醉效力仅为利多卡因的一半，故本科麻醉选用利多卡因。注射前须移动抽吸未见血再注入麻醉药物，以避免针误入血管内引起毒性反应。当产妇出现麻药毒性反应：头晕、耳鸣等症状时应立即停止给药，若发生惊厥应立即保护产妇安全，避免跌落、唇舌咬伤等意外发生，并予吸氧，必要时辅助呼吸、静脉注射安定镇静。缝合完毕应常规进行肛查以排除血肿形成或缝合线穿透直肠壁。目前，本院在开展会阴神经阻滞麻醉方面积累了一定的临床经验，但还不够丰富，尚需在今后的临床应用中继续探索。

作为爱婴医院，要爱婴，首先要爱母。实践证明，阴部神经阻滞麻醉下行会阴缝合或阴道助产不但明显减轻了产妇阴道分娩的痛苦，提高了产妇阴道试产的信心，减低剖宫产率，而且不影响新生儿出生时的评分，也不会增加产后出血率，受到广大产妇的欢迎，适应了社会的需求。会阴切开、会阴缝合及产钳阴道助娩是产科常见的手术，通过阴部神经阻滞麻醉有效地减轻手术引起的疼痛，不但很好地改善了产妇的分娩体验，也提高了产科的工作质量。

总之，阴部神经阻滞麻醉操作简单，镇痛疗效显著，起效快、不影响宫缩，明显松弛软产道，加快第二产程，不良反应少，不影响胎儿安全性。因此阴部神经阻滞麻醉下会阴缝合及阴道助娩，无疑是一种爱母服务模式的体现，值得临床推广。