谢 薇 梁景星 田 琪 吕庆文 王显龙 刘 君 梁彩霞 游晓平

1 南方医科大学珠江医院，广东省广州市 510282； 2 广东省人民医院南海医院(佛山市南海区第二人民医院)；3 广州市卫生信息中心

国家卫生计生委等7部门联合发布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求通过取消药品的加成、调整医疗服务的价格等手段，进一步强化公立医院的公益性[1]。于2017年7月15日，广东省公立医院宣布全面取消药品的加成，同时调整了3 000多项医疗服务项目的价格，拉开了公立医院综合改革序幕，目前已开展此项工作满两年。本文对省部属12家三甲医院展开回顾性调查，探讨医疗价格调整对三甲医院的正负效应，有望为后续公立医院综合改革提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以广东省省部属三甲医院为研究对象，随机抽取9家综合医院和3家专科医院进行调研，采集2013—2018年(改革前后)网络直报医疗服务年报表数据门(急)诊次均费用、住院次均费用、医院收入构成占比等指标。

1.2 方法 本文主要研究方法有文献研究法与实地调研，并采用SPSS13.0进行统计分析,主要的统计学方法包括统计性描述、定基修正比率、配对t检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对病人负担的影响 综合改革前后门(急)诊及住院次均费用情况如表1所示。病人就医费用没有显著变化。门(急)诊次均费用略高于预期增长,住院次均费用略低于预期增长,但变化无统计学意义,说明公立医院综合改革对减轻病人负担作用不明显。

表1 门(急)诊和住院次均费用变化情况

注：预期定基修正增长率=定基平均增长率×国家医疗保健类价格指数。

2.2 医院运行和收入结构上的变化 由表2可见,改革之后综合医院和专科医院的运行是稳定的，医院收支结余都有不同程度的上涨。由表3可见，医疗收入占比综合医院略微下降,专科医院增加了2.07%；财政补助收入综合医院下降了1.21%,专科医院下降了2.58%；药品收入占比综合医院下降了10.86%,专科医院下降了0.65%；检查检验收入占比综合医院增加了0.18%，专科医院下降了0.64%；诊疗治疗手术护理收入占比综合医院增加了4.92%，专科医院增加了3.55%。

表2 医院收支结余变化情况

注: 平均值为2013—2016的平均值。

表3 医院收入结构变化情况

注:平均值为2013—2016的平均值。

2.3 医院服务量的变化情况 从表4可见，综合医院的总诊疗人次减少，专科医院门诊量增加；两者的出院人数、手术人次、床位使用率、床位周转次数都是增长；出院者平均住院日减少1d。

表4 医院服务量及医院服务效率的变化

注:平均值为2013—2016的平均值。

3 讨论

3.1 医院收入结构优化 公立医院综合改革首要解决的问题是取消了药品加成，破除“以药补医”的机制，挤压药品虚高水分；提高医疗服务价格，体现医务人员技术劳务价值[1]，三甲医院的药占比均有下降，且综合医院下降了10.86%；医院的诊疗手术治疗护理费用占比上升；这些都符合广东省公立医院综合改革政策要求的“腾空间”和“调结构”， 优化医院收入结构，综合改革达到了预期成效。

3.2 病人负担变化不大 综合改革的价格调整后病人负担没有变化，原因可能有：(1)调整的部分医疗价格，有增有减相互抵消，甚至是价格提高部分大于价格降低部分，导致病人的次均诊疗费与次均住院费并没有明显降低[2]。(2)因三甲医院床位紧张，一些住院术前检查检验提前到门诊检查，造成次均诊疗费增长幅度比次均住院费大。(3)三甲医院收治病人的病情疑难复杂度高，所需的检查检验和医疗服务多。(4)存在过度供给医疗服务的行为。

3.3 医院服务量增加 公立医院综合改革后，除综合医院的门诊诊疗人次减少，其他指标都是正效应的。综合医院门诊量的减少是因为综合改革的分级诊疗机制：基层医院医保报销比例高，常规病的病人分流；但病人住院还是选择技术水平高、设备环境好的三甲医院来治疗。其次，医院为了维持经营成本，短期内以增加服务量，缩短住院时间、提高周转率等来“节源开流”，获取经济利益[3]。

3.4 配套体制有待完善落实 《广东省深化公立医院综合改革行动方案》明确了从十个方面具体32项改革措施[2]。目前医改已取消了药品加成和耗材加成，提高医疗服务价格；但截止到目前，取消药品加成后的财政补助没有补足；补偿金额的可变因素主要体现在服务数量上，省级公立医院绩效考核处于医院自行填报内部参考等；这些与综合改革的最终目标有较大差距，改革处于初期阶段，管理体制和运行机制改革有待深化，改革的综合性和联动性有待进一步增强[4]。

公立医院综合改革是一项复杂的系统工程。目前公立医院综合改革进入了深水区，出现一些重点和难点，如何调整医疗服务项目价格，有效控制病人就医费用的增长，提高基层医疗服务水平，维护公立医院的公益性；建议：首先政府财政投入要充足，科学制定合理的补偿机制；规范医疗行为，落实综合监管机制；完善医保病种分值付费的标准和范围；建立动态医疗服务价格调整机制；强化公立医院的公益性，分步推进、有序实施；继续深化公立医院综合改革。