高玮，刘孟承，杜涛，邢俊，张振宇，纪昉，朱哲，王恺京，傅传刚

1 同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科 上海 200120

2 同济大学附属东方医院影像科 上海 200120

与开腹直肠癌手术相比，以腹腔镜为代表的微创外科技术在肿瘤学上的等效性和术后疗效的优越性已得到国际大规模临床试验的证实[1-2]，随着腔镜设备的推陈出新（3D、4K高清等）及保肛术式的进步（PISTA[3]，ISR等），有经验的外科医生往往能在腹腔镜下按照TME原则将直肠游离到更低的位置，以达到超低位保肛。然而低位直肠癌术后吻合口漏的发生率仍然较高，据文献报道在2%～19%不等[4-7]，死亡率为0.3%～2%[8-9]，因此被认为是腹腔镜直肠手术最重要的质量指标[10-11]。

吻合口漏的发生取决于吻合口动脉血供、张力以及清洁度[12]，小肠及结肠吻合口很少有吻合口漏发生，是因为一般没有张力而且吻合口远近端均有边缘动脉弓血供丰富。直肠作为消化道的末端位于盆腔内，血供与小肠、结肠有所不同，由三条主要动脉供应：直肠上动脉（superiorrectalartery，SRA）、直肠中动脉（middle rectal artery，MRA）和直肠下动脉（inferior rectal artery，IRA）。SRA和IRA在几乎所有的个体中都有发现，SRA是肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的分支，进入直肠系膜主要供血直肠中上部；IRA起源于阴部内动脉，经坐骨肛门窝脂肪向内进入肛门外括约肌，为肛门括约肌和肛管下部供血。而MRA的走行和来源并不恒定，在国内外文献中报道有很大差异。在腹腔镜直肠前切除术时，要求在肠系膜下动脉根部结扎切断，因此SRA的血供中断，吻合口近端的血供主要由乙状结肠和降结肠的边缘动脉弓提供，吻合口的远端主要靠直肠下动脉和直肠中动脉供血。

Kiyomatsu等[13]将MRA的走行分为侧方型（从侧方进入侧韧带再进入直肠系膜）和前外侧型（在直肠前侧方与前列腺动脉/子宫阴道动脉共干后分出汇入直肠下段）。傅传刚教授等[14-15]发现MRA两侧起自髂内动脉或阴部内动脉，沿盆底肌的表面行进，在肛管直肠环的上方，紧靠盆底肌的表面进入直肠，并与直肠上动脉在直肠下段形成充分的交通支。侧方、前外侧方、经盆底肌表面进入直肠肛提肌交界处这三种MRA的走行方式与临床中遇到的实际情况一致。据上所述，本研究将MRA分成三型：Ⅰ型（侧方型）；Ⅱ型（前侧方型）和Ⅲ型（经盆底肌表面型）。见图1。

图 1MRA分型示意图

术后一旦发生吻合口漏会导致患者住院时间延长、肿瘤预后变差、死亡率增加，给患者带来生理和经济上的负担，因此，本研究旨在探讨腹腔镜中低位直肠癌术后发生吻合口漏的危险因素，并分析MRA解剖分型与吻合口漏的相关性，以期为临床实践提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科2015年1月至2017年12月收治的187例行腹腔镜低位直肠前切除术的中低位直肠癌患者临床资料，其中男性124例，女性63例；年龄23～85岁，中位年龄61岁；直肠肿瘤平均直径（3.60±1.21）cm；肿瘤下缘距齿状线2～8 cm，平均（4.10±1.73）cm。所有手术均遵循TME原则，术后病理分期（ypTNM）：Ⅰ期33例，Ⅱ期85例，Ⅲ期69例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前临床分期经磁共振判定为T1～3N0～2，无远处转移；（2） 术前临床分期 T3、N0，或者任何T、N1～2接受新辅助化疗，因患者不同意未接受术前放疗；（3）行腹腔镜低位直肠前切除术，肿瘤位于腹膜返折以下，同期行回肠末端预防性造口；（4）术前无严重合并症。排除标准：（1）既往有重大腹部手术病史；（2）合并心、肺、脑等重要器官功能不全；（3）家族性息肉病或多发肿瘤；（4）T4b直肠癌或者局部无法R0切除；（5）术前缺少腹盆腔CTA血管造影检查资料；（6）术后半年内随访不完整。

1.3 影像学分析

1.3.1 仪器与检查方法 采用佳能320排CT扫描，原始数据传至其后处理工作站（Vitrea）中完成。所有患者均使用对比剂：碘帕醇（370 mgI/mL），流速4.0 mL/s，总量60 mL。注射完毕后追加30 mL氯化钠注射液，流速4.0 mL/s。患者仰卧位，扫描范围：全腹盆腔扫描。监测触发层面定为腹主动脉。使用对比剂智能跟踪（SureStart）技术，开始注射对比剂后10 s，对监测层面进行连续动态扫描，到达阈值后自动触发自上而下扫描。增强扫描参数：管电压100 kV，自动管电流，准直器宽度0.5×80，转速0.5 s/rot。重建使用层厚1 mm，层间距0.8 mm，矩阵512×512，FOV 320 mm。

1.3.2 图像的处理与分析 将所收集患者的盆腔CTA原始数据传送到工作站（Vitrea），采用迭代算法进行容积重组（volume of restructuring，VR）、最大密度投影 （maximum intensityprojection，MIP）、 多 平 面 重 组 （multi-plane reorganization，MPR）等三维重建。

1.4 手术方法

遵循TME原则，在3D腹腔镜下行低位直肠前切除术：于肠系膜下动脉根部水平离断，沿Toldt’s间隙游离降结肠、乙状结肠、直肠至距肿瘤下缘2～4 cm，部分超低位直肠癌游离至括约肌间沟，用直线切割闭合器横断直肠，切除肿瘤后腔镜下行结肠直肠端端吻合，关闭盆底腹膜，经左下腹Trocar孔置双套管于盆腔吻合口旁。术中判断吻合口近端血运良好，保证吻合口无张力，如有张力则游离结肠脾曲。

1.5 吻合口漏的诊断与治疗

根据2010年国际直肠癌研究组（international study group of rectal cancer，ISREC）的定义，术后若出现以下1～2项即可诊断吻合口漏[16]：（1）发热、下腹或全腹疼痛、肛门或会阴部疼痛及坠胀感；（2）腹部有腹膜炎体征；（3）腹部引流管引出粪样液体；（4）行肛管引导下低压直肠泛影葡胺造影发现造影剂外泄，或经引流管造影发现造影剂进入直肠；（5）CT见吻合口周围积气及肠壁不连续。

确诊吻合口漏患者中，因有预防性造口，并未禁食禁饮，予以加强营养支持和抗感染治疗，同时予经双套管生理盐水冲洗，部分患者同时放置肛管冲洗，均经保守治疗2～8周后痊愈。

1.6 观察指标

包括患者的性别、年龄、是否合并糖尿病、是否有烟酒史、体质指数（BMI）、肿瘤距齿状线距离、肿瘤最大径、MRA分型、肿瘤分期、是否放置肛管、术中并发症、术前血红蛋白水平、术前血清白蛋白水平等。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。对各因素分别进行χ2检验、连续校正χ2检验以及多因素Logistic回归分析（逐步回归法，变量进入方程的水准α=0.05，变量剔除方程的水准α=0.10）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 MRA分型情况

腹盆腔CTA结果显示，187例中低位直肠癌患者MRA出现174例（93.05%），缺如13例（6.95%）。出现MRA患者中，呈双侧出现为114例（65.52%），呈单侧出现为60例（34.48%）；MRAⅠ型（侧方型）34例（19.54%），Ⅱ型（前侧方型）56例（32.18%），Ⅲ型（经盆底肌表面型）84例（48.28%）。各型MRA典型CTA影像见图2，腹腔镜术中所示见图3。

图 2 各型MRA典型CTA影像

2 结果

图 3各型MRA腹腔镜术中所见

2.2 术后发生吻合口漏情况

187例患者术后发生吻合口漏11例，发生率为5.88%，吻合口漏平均发生于术后（6.20±3.81）d，均经保守治疗后痊愈，平均恢复时间（16.20±5.84）d，无死亡病例，无吻合口漏后严重腹膜炎病例，无二次手术病例。

2. 3 吻合口漏单因素分析

结果显示，低位直肠癌组（肿瘤下缘距齿状线＜5 cm）的吻合口漏发生率8.70%（10/115）与中位直肠癌组（肿瘤下缘距齿状线5～8 cm）的发生率1.39%（1/72）比较差异无统计学意义（P=0.081）。合并糖尿病患者的吻合口漏发生率为13.95%（6/43）高于没有合并糖尿病的患者3.47%（5/144）；有烟酒史患者吻合口漏发生率10.10%（10/99）高于无烟酒史的患者1.14%（1/88）；MRAⅠ型、Ⅱ型患者吻合口漏发生率分别为5.88%（2/34）和14.29%（8/56），合计为11.11%（10/90），高于Ⅲ型患者的1.19%（1/84）；术中有并发症患者吻合口漏发生率为30.00%（6/20）高于未发生并发症患者2.99%（5/167），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2. 4 吻合口漏Logistic多因素回归分析

将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素分析，肿瘤下缘距齿状线距离因有重要的临床意义，且单因素分析结果P＜0.1，也一并纳入多因素分析。MRA分型Ⅰ+Ⅱ型赋值为0，Ⅲ型赋值为1；肿瘤下缘距齿状线距离＜5 cm赋值为0，5～8 cm赋值为1；术中无发症赋值为0，有并发症赋值为1；无烟酒史赋值为0，有烟酒史赋值为1；无糖尿病史赋值为0，合并糖尿病史赋值为1。统计分析结果显示，MRAⅠ型+Ⅱ型（P=0.022）、肿瘤下缘距齿状线距离＜5 cm（P=0.042）、术中有并发症（P=0.001）是腹腔镜直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的独立危险因素，而有烟酒史（P=0.169）及合并糖尿病（P=0.134）在多因素分析结果显示并不是术后吻合口瘘的独立危险因素。见表2。

3 讨论

在已有分析吻合口漏发生风险的文献报道中[10-11,16-19]，常见的危险因素有个体因素、肿瘤因素和手术因素等，其中最主要的因素是吻合口动脉血供不良和张力[11]。直肠吻合口张力过大，通常是由于肠管游离不充分或者切除肠管过长，可以通过进一步游离肠管，必要时游离脾曲来解决[20]。吻合口两端肠壁血运良好是吻合口愈合的关键因素。术中判断血运的方法主要是肉眼观察肠壁颜色及蠕动情况，也有切开肠管残端观察有无活动性出血的方法，更准确的方法可以术中应用吲哚菁绿（ICG）荧光显像显示肠壁血流灌注状态，以辅助选择血运良好肠管完成吻合术，可以减少降低吻合口漏的发生[21]。

对直肠吻合口近端血供的影响因素，如肠系膜下动脉分型、Riolan动脉弓、是否保留结肠左动脉等的研究已有报道[12]，但少有对吻合口远端血供的分析报道。给吻合口远端供血的血管中，直肠下动脉恒定但主要供应肛管，对直肠远端血液供应有限，因此直肠中动脉的情况对直肠远端血供评估有重要意义。

直肠中动脉在国内命名并不统一，在国外文献报道中出现率差异较大，从36%～97%不等[13]，这反映了MRA的辨认在解剖学上的混乱，也忽视了MRA的实际作用。MRA在国内一些教科书中常被描述为直肠下动脉[14]。目前，对直肠供血动脉研究的主要方法有尸体解剖血管灌注或者影像学CTA、DSA等，CTA可以显示直径1 mm的血管。本次纳入研究的187例中低位直肠癌患者，MRA出现174例（93.05%），缺如13例（6.95%），出现率与Nano等[22]的研究结果接近。而MRA缺如患者样本量小，容易存在较大偏移，而且可能存在假阴性的情况，还与对比剂药量、流速控制有关，故未纳入对比。

在一些书籍和研究中，对于直肠中动脉走行的经典描述通常为从双侧盆腔侧韧带进入直肠系膜汇入直肠远端，但这实际应该是MRAⅠ型直肠中动脉的走行，傅传刚教授[14]通过总结临床经验提出，在临床实际工作中，当术者游离侧韧带时，采用电刀切断直肠侧韧带时并不常出现预期的较大血管出血，应是此种走行的MRA较少，这与本研究中MRAⅠ型所占比例仅为19.54%相吻合，但Ⅰ型MRA在直肠手术分离路径上，游离肠管时势必被离断，从而对吻合口远端血供产生影响。

表 11 吻合口漏单因素分析

表 22 吻合口漏Logiissttiicc多因素分析

MRAⅡ型发出位置较低，从髂内动脉或者阴部内动脉发出，往往与前列腺动脉（女性为子宫动脉或者阴道动脉）有一段共干[13]，再从精囊腺附近经直肠前外侧方汇入直肠，行程较短，故容易被忽略。在实际手术操作中，游离直肠侧韧带时少有较大的出血，而在游离到直肠两侧前方靠近前列腺精囊腺后侧血管神经束的位置时，出血往往较多，笔者团队认为是因MRAⅡ型参与了血管神经束的组成，当肿瘤位置与肛缘距离≤5 cm，游离肠管到盆底肌时，势必也要离断两侧MRA，如有不慎则出血较多。

MRAⅢ型起自髂内动脉或阴部内动脉，沿盆底肌的表面向内行进，在肛管直肠环的上方，紧靠盆底肌的表面进入直肠，并与直肠上动脉在直肠下段形成充分的交通支，傅传刚教授[14]首先描述了这种走行，在临床中或许较少医师认识到这种类型MRA的存在，这也很可能是很多报道中MRA出现率低的原因。本研究中发现实际MRAⅢ型（经盆底肌表面型）在所有出现MRA的患者中所占比例最高，为48.28%（84/174），而此型患者吻合口漏发生率为1.19%，低于Ⅰ型+Ⅱ型患者，进一步行多因素回归分析显示MRAⅠ型+Ⅱ型是吻合口漏的独立危险因素，也说明MRAⅢ型患者吻合口远端血供更好。此型MRA位置隐蔽，往往被筋膜覆盖，而游离直肠系膜通常在肛管直肠环上方终止，因此术中损伤该血管的可能性很小，只有在超低位直肠癌分离到盆底肌或者分离括约肌间沟时才可能被损伤，因此MRAⅢ型患者的吻合口漏发生率要低于Ⅰ型+Ⅱ型。

此外，直肠前切除术患者发生吻合口漏还与肿瘤位置低、合并糖尿病及术中操作等有关。在本次研究中，虽然单因素分析的患者吻合口漏发生率与肿瘤下缘距离齿状线5～8 cm的患者差异并无统计学意义（P=0.081），但该因素仍是具有重要的临床意义的，之后纳入多因素分析的结果显示肿瘤下缘距齿状线＜5 cm是术后发生吻合口漏的独立危险因素（P=0.042），此结果可能与本次研究样本量较小有关。在实际手术过程中，直肠肿瘤位置越低，游离肠管到盆底肌甚至分离括约肌间，离断或损伤直肠中动脉等相关血供的概率越大，术中不良事件如肠壁损伤、出血、吻合口撕脱等情况发生率亦增高，因远端血运破坏，同时因盆腔狭窄、视野不清、操作困难，部分超低位患者无法行手工吻合口加固，吻合口漏发生率明显增加。而糖尿病患者易合并小动脉硬化、组织愈合能力及抗感染能力差，完成吻合后近端及远端的血供都有一定影响，故吻合口漏发生率要高于不伴有糖尿病的患者。

综上所述，MRAⅠ型+Ⅱ型、肿瘤下缘距齿状线距离近、术中出现并发症是腹腔镜直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的独立危险因素。因此，建议对于低位直肠癌拟行保肛手术的患者，术前应行高分辨CTA评估MRA分型情况，对于具有吻合口漏危险因素的患者，应行预防性回肠造口，术后严密观察有无吻合口漏的发生。对于MRAⅢ型的低位直肠癌患者，在游离肠管到盆底或者在行ISR手术时应当避免损伤MRA，以保证吻合口血供，减少吻合口漏的发生。此外，加强患者围术期管理，对于糖尿病患者管控好血糖水平，注重手术质量，严格控制术中并发症的发生，对减少吻合口漏的发生亦具有重要的临床意义。