李文，李显蓉

1 西南医科大学附属医院普外三病区 四川泸州 646000

2 西南医科大学附属医院胃肠外科 四川泸州 646000

既往在恶性肿瘤护理中，主要行常规护理干预，但整体效果欠佳，尤其部分患者对护理知识了解甚少，自律性差，导致护理效果不够理想[1]。现阶段，问题导向模式被用于护理工作中，并取得了一定成果[2]。该模式主张将提出问题、解决问题作为框架，根据患者所描述的问题提出针对性干预方案，尽量满足患者护理需求[3]。认知行为干预旨在利用改变行为或思维的方法，促使患者改善不良认知，消除不良情绪[4]，此干预方式在国外开展较多，研究时间较早。本次研究主要探讨基于问题导向模式的认知行为干预在直肠癌患者护理中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入西南医科大学附属医院2017年6月至2019年6月收治的108例直肠癌患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=54，实施常规护理）和观察组（n=54，实施基于问题导向模式的认知行为干预），两组一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本次研究方案获得医院伦理委员会批准，患者知情同意。

表 1两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经结肠镜、CT、MRI、病理学等诊断为直肠癌；（2）接受直肠癌手术治疗；（3）既往无腹部手术史；（4）未见远处转移；（5）无精神疾病史；（6）听力、沟通能力良好。排除标准：（1）合并有肠穿孔、肠梗阻；（2）合并有其它恶性肿瘤；（3）存在腹腔播散或远处转移；（4）合并严重的心脏病变、肺部病变、肾脏病变等基础疾病。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 实施常规护理，根据直肠癌手术

前后的常规干预方案进行护理，内容包括肠道准备、皮肤准备、呼吸道护理等。术后对其生命体征密切监测，并观察肠道功能、切口的变化情况，做好呼吸道、引流管护理，同时指导术后运动、饮食。所有患者均给予心理安抚，并告知家属多关心、鼓励患者，提供心理支持。在患者出院后1个月内，每周电话随访1次，了解其自我护理情况，给予远程指导，并告知复诊时间。

1.3.2 观察组 实施基于问题导向模式的认知行为干预。干预人员包括心理治疗师1人、造口师1人、主治医师1人、护士6人，所有人员均接受过相关培训，且通过考核，有5年以上工作经验。具体如下：（1）描述问题：干预人员深入了解患者病情，倾听其感受与疾病困扰，了解患者困扰产生的原因，分析其存在的认知偏差与问题，对患者心理状态予以评估，与其共同讨论应对方法。分析患者负面情绪来源，耐心指导患者，充分支持、理解患者。此外应注意，因受病情影响，患者可能因摄入营养不足导致营养不良，不利于机体恢复。（2）构建干预方案：为患者提供各项辅助资料便于学习，包括康复日记、营养材料、影像资料，并推荐相关的网站列表与书籍。辅助资料内容包括7个大点，分别为疾病知识、治疗知识、治疗相关问题与解决方案、沟通知识、心理康复、饮食干预、出院指导。每个大点均有详细论述，遵循“提出问题、分析问题、解决问题”的原则。其中康复日记、影像资料内容由既往收治的直肠癌患者提供，讲述了其自身的干预经历、心态变化与心路历程。（3）方案的实施：将方案分成4个阶段实施，第一阶段为术前干预，干预者充分表达对患者的尊重，建立信任感，指导其对健康手册进行阅读，同时行术前心理辅导。第二阶段为术后干预，针对术前访谈内容予以复习，鼓励患者积极与他人交流、沟通，列问题清单，通过认知问题、定义问题、举例等方式，寻求解决方法。指导患者养成记录康复日记的习惯，每日详细列出饮食情况、运动情况，针对不懂的问题及时求助干预人员。第三节段为出院前指导，例行复习上两个阶段的护理内容，询问患者对各项技巧的应用情况，分析问题，解决问题，并进行总结，给予出院前指导。第四阶段为电话随访，随访频率与对照组相同，与此同时，患者在院外可自行观看影像资料，学习辅助手册，并与干预人员进行电话交流。

1.4观察指标

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0软件处理数据资料。计量资料以（xˉ±s）表示，组间采用t检验；计数资料以（n）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。组均于出院后2周、1个月、3个月复诊，记录心境状态、应激能力、营养状态。（1）心境状态评价：利用《简式简明心境问卷(POMS-SF)》[5]评价两组干预前、末次复诊时的心境状态变化，该量表由McNair等修订，包括紧张-焦虑、愤怒-敌意、迷惑-混乱、抑郁-沮丧、疲乏-迟钝、精力-活力6项分量表，共计条目30个，各条目均计0～4分，0分为无感觉，4分为感觉强烈，分值越高，心境状态越差。该量表Cronbach’s α系数为0.930。（2）应激能力：采用《Jalowiec应对量表(JCS)》[6]在患者干预前、末次复诊时评估，该量表由Jalowiec编制，内容包括面对、情感宣泄、逃避、依靠自我、乐观、姑息、寻求支持、听天由命等，共计条目60个，各条目均代表1项策略，每项计0～3分，0分为“无效”，3分为“很有效”，分值越高，效果越好。该量表Cronbach’s α系数为0.903。（3）营养状态：分别在干预前、末次复诊时，观察两组血清白蛋白（serumalbumin， ALB）、 前白 蛋白（prealbumin，PA）、转铁蛋白（transferring，TRF）含量的变化。于患者空腹状态取2 mL静脉血，离心10 min（3 000 r/min），取血清采用酶联免疫吸附法（试剂盒源自生工生物）测定血清ALB、PA、TRF水平。

2 结果

2.1 两组POMS-SF评分比较

干预前，两组POMS-SF评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组复诊时POMS-SF评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表 2 两组POMS-SF评分比较

2.2 两组JCS评分比较

两组干预前JCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组复诊时JCS评分较干预前增高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表 3两组JCS评分比较

2.3 两组营养状态比较

两组干预前血清ALB、PA、TRF水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05），两组复诊时各血清指标均高于干预前，且观察组较对照组高（均P＜0.05）。见表4。

表 4 两组营养状态评价比较

3 讨论

目前，手术切除仍是治疗直肠癌的主要手段，但术后复发风险高[7-8]。有学者发现，部分直肠癌患者对疾病存在较多的错误认知，例如将疾病严重程度夸大，或出现不适症状时忌讳就医，不愿向他人求助，导致病情加重[9]。因此，干预人员应加强与患者进行沟通，了解其需求，给予认知行为干预，纠正不良行为。

本次研究针对直肠癌患者设计了两种干预方案，分别为常规干预与基于问题导向模式的干预，结果显示，与常规干预相比，采用基于问题导向模式的认知行为干预，能有助于患者营养状态进一步改善。问题导向模式可通过描述问题、倾听、建议等形式，明确患者存在的认知偏差，并了解其对疾病知识的需求情况，为其制定针对性干预策略[10-11]。此外，医护人员还可通过与患者的亲友进行沟通，促使其寻求社会支持，减轻患者焦虑感[12]。认知行为干预的目的在于促使患者培养健康生活习惯，纠正不良习惯[13]。基于问题导向模式的认知干预将问题导向、认知行为干预两种理念相结合，主张首先了解患者的认知偏差，然后提出干预方案，能取得更显著效果。在本次研究中，两组患者均进行了饮食、运动干预，其中观察组为患者提供了较多辅助资料，包括影像资料、网站列表、书籍等，更易于患者理解，而对照组单纯进行口头授教，干预方式较单一。在观察组方案中，干预人员首先分析患者存在的问题，注重倾听、了解其感受，可拉近彼此距离。除此之外，患者出院后，仍可查看相关的辅助资料，更有效地进行饮食、运动指导，纠正错误的生活行为，促进机体营养改善。

既往研究提示，癌症患者的心理调节能力较差，在治疗期间，容易产生应激情绪，如无助、焦虑等[14]。这类患者因对疾病知识了解甚少，加之预后具有不可预测性，各种不确定因素均可增强患者的恐惧感[15]。笔者发现，基于问题导向模式的认知行为干预能进一步改善患者的心境状态与应激能力。在观察组方案中，干预人员首先倾听患者的感受，鼓励其宣泄不良情绪，明确患者的情绪状态，且需承认其在该阶段有负面情绪是可以接受的。其次，干预人员通过对其存在的问题进行分析，明确问题来源，提供辅助材料予以帮助，指导内容更加全面。有学者发现，患者对病情发展越不清楚，越易产生心理应激反应，且容易有无助感，甚至出现自杀倾向，而加强认知行为干预，可促使其负面情绪有所缓解，用更积极的心态面对疾病[16]。本研究显示，采用基于问题导向模式的认知行为干预，能提升患者的应激能力，这将有利于疾病的治疗。

综上所述，基于问题导向模式的认知行为干预可促使直肠癌患者心境状态、营养状态进一步改善，并增强其应激能力，总体效果良好。本研究局限性体现在因受纳入、排除标准限制，选择的样本量少，干预周期短，后续将弥补上述不足进行分析。