李昀昊，白雪杉，林国乐，周皎琳，邱辉忠

中国医学科学院北京协和医院基本外科 北京 100730

直肠腺瘤是发生在直肠的肿瘤性息肉，是公认的癌前病变[1]。直肠腺瘤癌变后，究竟应按直肠腺瘤局部切除抑或按直肠癌行根治术，目前尚存争议[2]。如果遵循TME原则行根治性手术，如直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）和腹会阴联合切除术（abdominoperineal excision，APE），虽能达到根治目的，但对患者创伤较大，术后易发生吻合口漏或会阴切口感染等并发症。而传统经肛门局部切除术显露较差，仅适用于距肛门5～6 cm且肿瘤不大的低位直肠病变，在治疗直肠腺瘤癌变方面应用效果有限。经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）于1983年由德国的Gehard Buess教授提出并运用于临床[3]，是一种集显微技术与腔镜、内镜技术于一体的微创外科手段。相比于传统经肛门局部切除术，术者可在单孔内镜下获得更加立体化的视野，完成直肠壁的全层切除，甚至可做到部分直肠系膜切除。为探讨TEM在治疗直肠腺瘤癌变中的临床应用价值，本研究对北京协和医院近8年间采用TEM治疗直肠腺瘤癌变患者的临床资料进行系统分析，现报告如下。

1.1 一般资料

本研究共纳入本院2010年8月至2018年9月收治并接受TEM手术且术后病理确诊直肠腺瘤癌变的124例患者临床资料，其中男性56例，女性68例；年龄 34～87岁，平均 （55.67±10.13） 岁。64例（51.61%）患者为体检时由结肠镜检查或直肠指诊发现，19例（15.32%）患者因大便性状改变及排便习惯改变就诊发现，30例（24.19%）患者因便血或粪便潜血试验阳性就诊，11例（8.87%）患者因腹部隐痛不适就诊。所有患者术前均行结肠镜下病理活检，117例患者术前行直肠腔内超声检查。所有患者

1 资料与方法

排除相关手术禁忌证，术前均签署治疗知情同意书。

1. 2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）病理学检查证实为直肠腺瘤癌变且除外远处转移；（2）美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级；（3）肿瘤下缘距肛缘距离＜20 cm；（4）均为同一主刀医师手术。排除标准：（1）术前5年内有其他恶性肿瘤病史者；（2）术前结肠镜受肿瘤阻挡无法穿过肠腔者或其他随访、病理资料不齐全者。

1. 3 手术方法

1.3.1 术前准备 患者于手术前一天口服泻药进行肠道准备。术前0.5～2 h于麻醉诱导前经外周静脉给予预防性使用抗生素。所有患者均留置尿管。

1.3.2 麻醉和体位 麻醉方式均采用全身麻醉。手术体位取决于病变在直肠腔内的位置，原则上将病变放置在术野的正下方有利于术者操作。直肠后壁与直肠前壁病变需分别采取膀胱截石位与俯卧折刀位，而直肠左侧壁或右侧壁病变则需分别采取左侧或右侧卧位。

1.3.3 TEM的手术步骤、要点 常规消毒、铺无菌巾。扩肛后，将润滑后的TEM直肠镜缓慢插入直肠，镜下找到病变后固定直肠镜。导入双目镜和电视镜，连接管线并泵入恒压CO2气体（压力控制在12～15 mmHg）。仔细观察病变形态和大小，确定合适的位置后，将针形电刀等专用手术器械通过特定通道插入直肠。先用针形电刀于病变四周电灼，标出拟切除界线。通常在病灶右下缘用电刀在切除线加深切口，从切口加深处开始，沿切除线完整切除包含病变在内的全层肠壁，达到肠外脂肪层。用带针的可吸收缝线连续缝合创面，逐步收紧缝线直至创口完全闭合，缝线两端用银夹锚定。为避免术后肠腔狭窄，应横向缝合创面。直肠肿瘤切除后，用多枚大头钉将标本黏膜四周固定在塑料泡沫上，甲醛溶液浸泡后送检。见图1。

A.完整显露肿瘤；B.在肿瘤四周以针形电刀标记切除线；C.连接标记点，形成完整切缘线；D.沿标记线全层切除肠壁；E.切除肿瘤后可吸收线连续缝合创面；F.银夹固定缝线，彻底关闭直肠创面；G.创面充分冲洗止血；H.肿瘤完整切除。

1. 5 统计学方法

1.3.4 TEM术后处理 术后不常规使用抗生素及镇痛药物。术后6 h即鼓励患者下床活动。导尿管在患者术后第1或第2天拔除。术后第1天即可饮水及进食少量流质饮食，逐渐过渡到普通饮食，肠道功能恢复且无并发症者可正常出院，出院后定期专科门诊随诊。

1. 4 观察指标

观察分析124例患者的人口学特征（性别、年龄），病变特征（术前肠镜病理活检及直肠腔内超声结果、肿瘤直径、距肛缘距离、癌变腺瘤成分），手术相关情况（手术时间、术中出血量、术后恢复情况、术后并发症、术后住院时间），按照Clavien-Dindo并发症分级标准[4]评估术后并发症。术后门诊随访，定期行直肠指诊、结肠镜、CT、MRI检查判断有无局部复发、淋巴结转移和远处转移；采用Womack肛门功能评分[5]评估术后肛门功能：A级为可以控制任何形式的排便；B级为不能控制气体；C级为不能控制液体排便和气体；D级为对气体、液体和固体都不能控制。

使用SPSS 24.0进行统计分析。正态分布的计量资料用（）表示，组间比较行t检验；计数资料用（n）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2. 1 手术相关指标

124例患者均成功实施TEM术，无中转开腹及腹腔镜手术病例，所有患者均行直肠壁全层切除。手术时间 30～180 min，平均（70.26±24.51） min；术中出血量10～50 mL，平均（23.92±2.53）mL；肿瘤直径（2.72±1.13）cm；肿瘤下缘距肛缘距离（6.00±2.30） cm；术后住院时间 2～10 d，平均（2.70±0.91）d。9例患者出现术后发热，其中1例确诊为肺部感染，经抗感染治疗后好转；1例患者术后拔除尿管后出现尿潴留，再次行导尿术后尿潴留症状可缓解，保留尿管2 d后拔除，未再出现尿潴留；3例患者术后出现腹泻，予止泻治疗后好转；1例患者术前合并慢性阻塞性肺疾病、陈旧性心肌梗死，TEM术后3 d因肺部感染出现感染性休克，转入ICU后经扩容等积极内科治疗后出院；1例患者术后持续性肛门坠胀感1月余，影像学检查发现直肠近端穿孔破裂，肠内容物外溢致骶前间隙感染，予抗感染、坐浴、外用栓剂等保守治疗后出院；1例患者术后第1 d因直肠出血行二次止血手术；1例患者术后3个月因出现直肠阴道瘘而再次入院行横结肠造口术，术后4月行造口回纳术，直肠阴道瘘自愈；其余患者未出现手术相关的严重并发症。术后并发症发生率为13.71%（17/124），其中Clavien-DindoⅠ级12例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，无Ⅳ级及Ⅴ级并发症。

2. 2 术前肠镜、直肠腔内超声检查结果与术后病理结果符合率比较

2 结果

术后病理结果显示所有直肠腺瘤患者切除标本的基底部及侧切缘均为阴性，诊断结果：pTis期59例，pT1期65例。124例患者均行术前结肠镜活检，肠镜病理结果提示局灶腺上皮高级别上皮内瘤变，局灶癌变者评价为cTis，黏膜下层浸润可能者评估为cT1。59例pTis期患者中，术前结肠镜病理活检诊断腺瘤24例，cTis期33例，黏膜下层浸润可能（评估为cT1）2例；65例pT1期患者中，术前结肠镜病理诊断腺瘤37例，cTis期17例，黏膜下层浸润可能（cT1）11例。结肠镜活检诊断准确率为35.48%。117例患者术前行直肠腔内超声检查，52例pTis患者中，uTis期11例；65例pT1患者中，uT1期59例。直肠腔内超声诊断准确率为59.82%。术后病理结果与术前检查结果对比发现，术前直肠腔内超声诊断准确率高于结肠镜活检结果（P＜0.001）。见表1。

表 1结肠镜检查、直肠腔内超声检查与术后病理符合率比较

2. 3 不同术后病理分期患者的临床特点比较

根据术后病理结果，将研究对象分为pTis期组（n=59）与pT1期组（n=65），两组性别比例、术中出血量、手术时间、肿瘤距肛缘距离、术后平均住院时间等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。pT1期患者平均年龄高于pTis期患者，pT1期患者肿瘤平均直径大于pTis期患者，pT1期患者癌变腺瘤具有绒毛成分（绒毛状腺瘤或绒毛管状腺瘤癌变）者占比高于pTis期患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表 2pT is期组与pT 1期组患者的临床特点比较

2. 4 术后随访

患者术后定期于专科门诊随访，共113例（91.13%）患者获随访，术后随访15～102个月，平均随访（63.97±10.23）个月。随访期间患者于专科门诊进行直肠指检、结肠镜检查、直肠MRI和腹部CT检查及肛门功能评估。1例pT1期患者术后4个月行结肠镜检查时发现手术部位近端新发直径0.5 cm×0.5 cm直肠宽基底息肉，于结肠镜下切除，活检病理为腺管状腺瘤；其余患者至最后随访日期行结肠镜及直肠腔内超声检查均未出现原位复发，区域淋巴结或远处转移。随访期间定期行Womack肛门功能评分，均为A级，所有患者无控气、控便障碍。

3 讨论

直肠腺瘤是公认的癌前病变，从直肠腺瘤进展到直肠癌常常是一个逐渐发展的过程。美国结直肠癌研究小组[6]曾报告，腺瘤性息肉发展为直肠癌需要10年。传统观念认为，直肠腺瘤癌变需按直肠癌处理，多采取LAR或APE等根治性手术方式。根治性手术并发症发生率、住院费用较局部切除术升高，术后住院时间较局部切除术延长，患者术后肛门功能易受较大影响，患者生活质量降低[7]。直肠腺瘤癌变术后病理证实多为pTis与pT1，本组124例患者术后病理提示pTis期59例、pT1期65例。对于pTis期与pT1期直肠癌，局部切除术在保证足够切缘时同样可以达到根治效果[8-10]。然而，直肠癌局部切除术尚存在局部复发率高、无法行淋巴结清扫、具有远处转移风险等诸多争议[11]。

3. 1 TEM治疗直肠腺瘤癌变的优势

直肠局部切除术包括：传统经肛局部切除、经骶尾部入路局部切除（Kraske或Mason术）、内镜黏膜下剥离术 （endoscopicsubmucosaldissection，ESD）以及经肛腔镜微创手术（TEM或TAMIS术）。而这几种术式都存在不足，传统经肛局部切除显露差，经骶尾部入路局部切除创伤大，ESD创面无法外科缝合。TEM作为一种安全、可靠的微创外科技术[12]，可以提供三维、立体的手术视野，显露良好，切除精确，可完成创面的腔内缝合，为直肠腺瘤癌变患者提供了新的治疗方式。2016年中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组制定的专家共识，明确了直肠腺瘤及早期直肠癌是TEM的绝对适应证[13]。本研究纳入的124例直肠腺瘤癌变患者均成功实施TEM术，无中转开腹及腹腔镜手术病例，所有患者均行直肠壁全层切除，平均手术时间（70.26±24.51）min，平均术中出血量（23.92±2.53）mL，术后平均住院（3.23±0.91）d，所有患者切除标本的基底部及侧切缘均阴性，说明TEM手术是安全有效的，还体现出TEM在治疗直肠腺瘤癌变方面具有术中出血量少、术后住院时间短、切缘阳性率低等优势。另外，TEM可切除较高部位的直肠病变，最高可达距肛门20 cm。笔者团队曾报道31例经TEM切除的直肠绒毛状腺瘤及早期直肠癌病例患者临床资料[14]，术中平均出血量为40 mL，平均手术时间为95 min，本研究中患者术中平均出血量少于该报道、手术时间短于该报道，分析原因，可能因为本研究纳入的患者多在前次报道后接受TEM治疗，术者已渡过TEM操作学习曲线，手术技巧更加纯熟。

TEM是经自然腔道的微创手术，手术并发症的发生率低于传统根治术[15]，而且并发症往往较轻微。本研究中，术后并发症发生率仅为13.71%（17/124），其中Clavien-DindoⅠ级12例，Ⅱ级3例，仅2例为Clavien-DindoⅢ级。O’Neill等[16]指出，TEM常见的并发症包括尿潴留、直肠穿孔、直肠阴道瘘、创面出血等。本研究中术后发生尿潴留、直肠穿孔和直肠阴道瘘各1例。笔者认为，术中常规留置尿管至术后1～2 d拔除可以有效避免尿潴留发生。对于位置较高的直肠前壁肿瘤，术中应仔细探查肠壁状态，对明确的直肠穿孔行腔内修补术可以减少继发损害。对于具有丰富TEM经验的外科医师，腔内缝合穿孔处安全、可行，可避免不必要的肠造口。直肠阴道瘘常发生在直肠前壁、肿瘤体积较大的女性患者中，术中精细解剖是避免其发生的重要预防要点；对术后出现的直肠阴道瘘，及时行转流性肠造口，瘘口有可能自愈。掌握娴熟的腔内缝合技术，做到创面可靠的连续缝合是预防术后创面出血的关键。经过数十年的发展，TEM技术日臻成熟，外科医师对TEM手术并发症的认识也较前明显提高，手术操作更加准确、精细，并发症的发生率有望进一步降低。

3. 2 直肠腺瘤癌变的高危因素及直肠腔内超声检查的重要性

直肠腺瘤癌变的高危因素是众多学者关注的重点所在。Arai等[17]提出，管状腺瘤分化良好，凋亡率高且生长缓慢，癌变可能性低，而绒毛状腺瘤上皮细胞异型性高，生长较快，癌变风险大。本研究124例腺瘤癌变患者中，pTis期与pT1期患者癌变腺瘤绒毛成分分别占69.49%与87.69%，这也提示直肠腺瘤的绒毛成分高可能为腺瘤癌变的高危因素。王水红等[18]曾指出腺瘤癌变概率与腺瘤大小相关，腺瘤直径越大，癌变概率越高，直径超过3 cm时癌变风险明显升高。本次研究纳入患者中，pT1期患者肿瘤平均直径大于pTis期患者，两者平均肿瘤直径均超过2 cm，这可能佐证了腺瘤大小是直肠腺瘤癌变及进展的重要危险因素，直径超过2 cm时即应警惕腺瘤癌变的可能。Okamoto等[19]报道，腺瘤异型增生程度及癌变率与高龄相关，根据术后病理分期分组比较发现，pT1期患者平均年龄高于pTis期患者，这也进一步证实了年龄增长可能同样为腺瘤癌变进展的高危因素，高龄患者因对症状敏感度差，就诊时肿瘤浸润深度往往更大。

本次研究统计分析了直肠腺瘤癌变患者术前结肠镜活检、直肠腔内超声结果与术后病理诊断的一致性。结果表明，术前结肠镜病理活检与术后病理诊断相符率仅为35.48%，低于直肠腔内超声检查（59.82%）。究其原因，我们认为，结肠镜活检不能代表病变的整体情况，易受取样误差、肠道准备差、操作者经验等众多因素影响，易出现过低诊断可能[20]。直肠腔内超声由于能清晰分辨直肠壁结构，能发现肠壁层次不清、扭曲、中断等情况，在判断肿瘤浸润深度等方面具有较高的敏感性。对于临床上高度怀疑直肠腺瘤癌变的患者，TEM术前完善直肠腔内超声检查十分必要，其与结肠镜活检相结合可以增加诊断与分期的准确性，减少诊断错误。

3. 3 直肠腺瘤癌变的术后随访策略

Kwakye等[21]报道指出，经局部切除的pT1期直肠癌患者术后随访时长应在5年以上。本研究113例直肠腺瘤癌变患者术后平均随访（63.97±10.23）个月，除1例pT1期患者术后手术部位近端再发管状腺瘤外，其余患者均未出现原位复发，区域淋巴结转移或远处转移。可见，TEM治疗直肠腺瘤癌变的长期随访结果令人满意。另外，肿瘤是否具有高复发风险因素是决定术后随访时间长短的关键。根据美国NCCN指南及相关文献报道[22-23]，肿瘤低分化、脉管有瘤栓侵犯、切缘阳性、肿瘤浸润黏膜下层的下1/3（sm3）应视为T1期直肠癌高复发风险因素。对于具有上述高复发风险的患者，术后长程、密切的随访对于早期监测复发，降低患者死亡率具有重要意义，所有随诊时发现的结直肠腺瘤均推荐切除[22]。而对于术后病理分期为pTis及无高复发风险pT1期患者，TEM术后复发率低，应根据患者具体情况等制定个体化随访计划，长程随访（＞5年）的必要性有待进一步考量[24]。本研究为单中心回顾性研究，存在样本数量较小、部分证据缺失等局限性。为获取更详实可靠的高级别证据，尚需开展更大样本量、更长随访时间及多中心的前瞻性研究。

综上所述，经过数十年的发展与进步，TEM术野立体、操作稳定、切除精确的优点已逐渐被外科医师所认同[25-26]。TEM治疗直肠腺瘤癌变具有术中出血量少、术后住院时间短、切缘阳性率低、术后并发症发生率低等诸多优势，术后长期随访结果满意。高龄、肿瘤直径大、绒毛成分高可能为直肠腺瘤癌变及进展的危险因素。术前直肠腔内超声检查结果与术后病理诊断相符率高于结肠镜活检，提示直肠腔内超声检查对于提高术前诊断准确率的重要性。术后随访策略应根据患者病理分期与是否具有高复发风险因素等制定个体化的方案。